严重粉碎性跟骨骨折的手术治疗疗效4.doc

粉碎性跟骨骨折的手术治疗效果及术后并发症的预防 枝江市人民医院 熊元 史冀鄂 摘要 目的 评价开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗粉碎性跟骨骨折的临床疗效及术后并发症的预防和对策。 方法 2007年3月至2013年2月收治并获得随访的跟骨移位的关节内骨折17例，男14例，女3例，共19足；年龄28～62岁，平均34.2岁。单侧15例，双侧2例。其中高处坠落伤11例，车祸伤3例，挤压伤1例，其他伤2例。开放性骨折2足，闭合性骨折17足。骨折按Sanders骨折分型：Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。手术均采用采用标准跟骨外侧延长“L”形切口，骨折复位后采用可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨。术后不行石膏外固定，早期行踝关节功能锻炼，骨折愈合后开始完全负重。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与足功能评分评价足踝功能。 结果 随访时间8~25个月，平均随访12.2个月，无神经损伤及骨髓炎病例。3足切口愈合差并有钛板及螺钉外露，但经局部清创换药于4-10周后均愈合。1足因切口有皮肤坏死并钛板及螺钉外露，换药8周后无明显效果，行伤口局部清创+VSD+二期缝合，于12周时伤口完全愈合。末次随访时用美国足踝外科协会（AOFAS） 踝与后足评分系统评价为优8足，良4足，可5足，差2足，优良率为63.2%（12/19）。 结论 开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。 关键词 跟骨 骨折 内固定 一期植骨 跟骨为最大的跗骨，承担全足重量的1/2骨折占全身骨折的2%，其75%的跟骨骨折为关节内骨折[2]。患者往往不得不长时间离开工作，长时间不能应付日常活动。文献报道它的预后一直不好，其原因与对其认识和影像学技术、手术技术的发展有很大关系[]。目前，对跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别是跟骨移位的关节内骨折[4-6]，采用切开复位内固定已逐渐成为共识。 本文回顾性分析通过传统的跟骨外侧扩大“L”形切口入路可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗跟骨移位的关节内骨折患者的病例资料，探讨：1 跟骨粉碎性骨折手术治疗的疗效。2 术后相关并发症的预防以及对策。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院自2007年3月至2013年2月共采用开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗17例跟骨关节内粉碎性骨折，取得了较满意的近期疗效，现报告如下： 本组17例，男14例，女3例，共19足；年龄28～62岁，平均34.2岁。单侧15例，双侧2例。其中高处坠落伤11例，车祸伤3例，挤压伤1例，其他伤2例。开放性骨折2足，闭合性骨折17足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分螺旋CT三维重建。根据Sanders跟骨骨折分型[7]：Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。除开放骨折行急诊手术外，一般于骨折后5～7 天肿胀消退后进行手术。 1.2 手术方法 手术治疗方法：’s和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨或同种异体骨植骨，骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板固定，克氏针应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。 1.3 术后处理 常规放置橡皮片引流24～48 h，渗出多者可适当延长；常规使用抗生素、脱水剂；14天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间；抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，趾、腓肠肌主动活动。定期复查X线片、随防，根据X线表现，决定部分负重及完全负重时间。患足3个月左右X线证实骨折愈合后开始练习负重行走。 1.4 疗效评价 采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统评价踝关节功能［8］。满分100分，包括疼痛40分、功能和自主活动及支撑情况10分、最大步行距离5分、地面步行5分、反常步态8分、前后屈伸活动8分、后足內外翻活动6分、踝-后足稳定性8分和足部对线10分。90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，＜70分为差[9]。 2 结果 依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角(Bohler’角)，正常为