个案分析韩珂(修改后).doc

ERCP术后暴发性急性胰腺炎死亡一例 于海初 韩珂 患者，男，65岁，因上腹痛伴发热、尿黄3天入院。3天前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛，向两侧腰部放射，伴后背部不适。发热伴寒战，体温最高达39.8℃。查体：巩膜黄染，上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。考虑胆石症并胆系感染。入院经抗感染4天后欲行经内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 十二指肠乳头切开(EST)is，PEP)是指 ERCP术后新发或加剧的腹痛，伴有血清淀粉酶水平超过正常上限至少3倍，并持续24h以上[3]。大部分为轻型急性胰腺炎，而极少数病人为重型急性胰腺炎。ERCP术后并发重型急性胰腺炎病情凶险，并发症多，治疗困难，甚至导致死亡[4]。 本例病人有几个特点值得关注。首先，病情进展极为迅速。本例患者术后数小时内即出现急性胰腺炎症状，血、尿淀粉酶持续升高， 24h内血肌酐、尿素氮即升高，迅速进展为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、ARF(急性肾衰竭)，继而发生MODS（多器官功能障碍综合征），三日内即死亡。说明部分PEP患者病情凶险，可迅速恶化，对胰外器官尤其是肺损害严重。其次，感染出现的时间早，严重程度重且难以控制。虽术前术后均使用抗生素，但效果不佳。 分析其发病的高危因素主要有以下几点: (1)ERCP术中操作技术因素。本例患者ERCP手术不顺利，多次反复插管造成Oddi括约肌痉挛、乳头水肿及胰管上皮损伤，使胰液排出受阻，引起胰腺的急性炎症反应。（2）本例患者存在胆石症及胆系感染的原发病。（3）高龄被认为是ERCP术后PEP的高危因素。有研究表明行ERCP年龄大于60岁的高龄患者术后PEP的发生率明显升高。老年患者中SOD的发病率较高，ERCP作为一种外源性刺激易诱发SOD的急性发作，从而导致ERCP术后发生急性胰腺炎[6]。 早期诊断及如何有效预防PEP是我们非常关心的问题。早期发现、早期诊断、早期干预PEP可明显改善PEP患者的预后。早期诊断PEP不能仅根据单一的实验室结果，而需要结合患者临床表现、实验室及影像学结果综合判断。以本例患者为例，第一，临床表现和病史。ERCP术后立即出现腹痛，上腹不适，继而出现烦躁不安，血氧分压下降。医师应关注重症胰腺炎的早期临床表现，尤其急性肺损伤。另外，ERCP未成功，术中多次反复操作是PEP的重要诱因。患者存在胆石症及胆道感染病史，也是PEP发生的重要危险因素，须引起大家的注意。第二，实验室结果异常。早期血、尿淀粉酶即有升高且持续不降，可作为参考提示PEP的发生。第三，影像学检查结果。B超及CT显示胰腺水肿、坏死、胰周及腹腔渗液，常伴胃肠道积气、肠麻痹征象[5]。 预防ERCP术后PEP的发生、降低ERCP术后重症急性胰腺炎的死亡率，国内外文献均进行过多次探讨，可大致分为以下几种方法：（一）预防性地用药：如抑制胰酶分泌剂、抑制酶原激活剂、抗生素类、解痉药等。（二）严格掌握ERCP适应症、术前准确评估病人整体情况、提高手术医生的技术水平也可预防、减少PEP的发生。（三）PEP发生后应早诊断、早期治疗，关注重症胰腺炎或暴发性急性胰腺炎的早期临床征象，掌握外科手术干预的指征与时机，及时切开减压，可有效缓解症状、降低死亡率。本例患者在PEP病情恶化早期，丧失了外科手术切开减压的时机，是导致病人死亡的主要原因，值得警惕与深思。 参考文献 智发朝.ERCP并发症及防治策略[J].中国消化内镜杂志，2009，26（5）：227-228 Kevin E Woods; Department of Medicine; Gastrointestinal Unit; Massachusetts General Hospital; Harvard Medical School; Boston; MA 02114; United States Field F Willingham; Division of Gastroenterology; Emory University School of Medicine; Atlanta; GA 30322; United States; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis:A 15-year review[J]. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2010,(05). Van Acker GJ, Perides G, Steer ML. Co-localization hypothesis: a mechanism for the intrapancreatic activation of digestive enzymes during the earl