三甲复审全员应知应会手册-苏州大学附属第一医院.doc

等级医院评审全员应知应会参考手册 二O一三年四月目录 第一章 医院评审基础知识 1.什么是医院评审 1 2.医院评审的原则 1 3.医院评审的方针 1 4.医院评审的中心内容 1 5.医院评审的目标 1 6.医院评审的周期 1 7.医院评审自评周期 2 8.医院需提交的评审申请材料 2 9.医院评审的分类 2 10.医院周期性评审方式 2 11.医院评审结论分类 2 12.三级综合医院评审依据及标准体系 2 13.《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成 2 14.《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类 2 15.评审表达方式 2 16.评审判定原则 3 17.评分说明遵循的原理 3 18.三级综合医院评审结果 3 19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构 3 20.医院启动迎接医院评审的时间 3 21.常用医疗质量管理工具 3 第二章 员工如何应对检查 1、如何应对检查者得提问………………………………………………………..4 2、模拟案例的检查应对………………………………………………………….4 3、如何应对评审专家的文件审查………………………………………………..5 4、迎检准备中对全院职工的要求………………………………………………..5 第三章 医疗质量与医疗安全管理 1.什么是PDCA 6 2.质量管理常用工具与技术 6 3.医院的院、科两级质量管理组织 6 4.改进住院流程 6 5.2011年患者安全目标及措施 8 6.医疗质量与医疗安全的核心制度 10 7.核心制度内容问答 11 8.病历书写有关注意事项 12 9.病历中需知情告知的内容 13 10.医院丙级病历的条款 13 11.医院乙级病历的条款 13 12.病程记录中需关注的环节 15 13.抢救记录的内容 15 14.有创操作的记录 16 15.检查重要事项 16 16.患者知情同意的内容 18 17.什么是“三基三严” 18 18.床位调配管理制度 18 19.医疗技术分类分级管理 18 20.医疗技术损害处置预案 19 21.什么是甲类传染病 19 22.传染病报告时限 19 23.医院开展预约诊疗的方式及流程 20 24.预约挂号管理制度 20 25.医院的便民措施 21 26.医院向患者提供咨询服务的途径 21 27.申请多学科会诊的条件 21 28.保护门诊患者隐私的措施 21 29.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施 22 30.门诊医务人员的告知服务 22 31.医疗资源调配方案的实施方法 22 32.门诊首问负责制的实施 22 33.急诊科三甲复审应知应会内容 22 34.医院护理理念的内容 24 35.护理的核心制度 25 36.医院护理的管理体系 25 37.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的 25 38.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标 25 39.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容 25 40.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式 25 41.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数 25 42.优质护理服务的内涵 25 43.以病人为中心的含义 26 44.医院优质护理服务示范病房覆盖率 26 45.下达分级护理的依据及护理级别 26 46.护士执业注册的有效期 26 47.医院提供人性化服务举措 26 48.医院感染的定义 26 49.医院感染管理的三级组织 26 50.医院感染监测医生职责 27 51.医院感染监测护士职责 27 52.医务人员在医院感染中应履行的职责 27 53.下列情况属于医院感染 27 54.发生医院感染病例的报告程序 28 55.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发” 28 56.科室“医院感染暴发”报告途径 28 57.医院感染信息的获取渠道 28 58.三级综合医院的医院感染控制指标 28 59.多重耐药菌的内容 28 60.耐药菌感染患者的隔离措施 29 61.手卫生常用名词 29 62.“六步洗手法”具体步骤 29 63.医务人员洗手指征 30 64.“外科手消毒”应遵循的原则 30 65.戴手套注意事项 30 66.什么是标准预防 30 67.标准预防的具体措施 30 68.被锐器刺伤时采取处理措施 31 69.个人防护用品有哪些 31 70.科室无菌物品储存应符合的要求 31 71.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法 31 72.清洁和清洗的定义 31 73.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求 32 74.医疗废物包括哪几类 32 75.使用后的一次性医疗器械和医