安徽省2015版病历书写规范第三章培训.ppt

安徽省《病历书写规范》解读第三章 各种记录书写要求与格式 铜陵县人民医院 2015年5月 第一节　各种记录书写、修改的基本要求： １、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟。 ２ 、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 ３ 、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 ４ 、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名。修改签名一律用红墨水笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内完成。 ５ 、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后６小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ６ 、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 第二节　病程记录 　　 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者或其近亲属告知的重要事项等。 一、首次病程记录书写要求及格式 （一）首次病程记录书写要求 １ 、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第１次病程记录。 ２ 、书写首次病程记录应在患者入院后８小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后６小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ３ 、首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置标明“首次病程记录”。 ４ 、首次病程记录包括以下内容： （１）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据；对诊断不明的需写出鉴别疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 （3）诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查及治疗措施。 请注意！ 　　　对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对临床医师提出了新要求，而且必需在患者入院8小时内完成是对接诊医师的考验。 再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，使少数接诊医师不能在诊疗计划中再像过去那样写出“完善相关检查……等”了。 ５、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容？抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。 （二）首次病程记录书写格式 　年　月　日　时　分　首次病程记录 　病例特点： 　拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 　诊疗计划： 　　　　　　　　　　　　　　医师签名： 二、日常病程记录 （一）日常病程记录内容要求 １、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 ２、由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 ３、书写时，首先标明记录日期和时间，另起１行记录具体内容。 ４、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应具体到分钟。对 病重患者，至少２天记录１次病程记录。对病情稳定 　的患者，至少３天记录１次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前１天或当天应有病程记录。 ５、日常病程记录内容： （１）包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便等情况。 （２）病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。 （３）对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （４）重要的辅助检查结果及临床意义。 （５）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。 （６）记录各种诊疗操作的详细过程，详见第九节。 （７）记录使用抗生素的指征、种类及用量。 （８）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。 （９）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 （１０）医师查房意见、会诊意见及执行情况等。 （１１）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 ６、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出