安徽省病历书写规范各种记录.ppt

安徽省病历书写规范 各种记录及申请、报告单书写要求 新病历书写规范特点 1.符合现形法律规范的要求。 2.符合当前质量管理的要求。 3.符合客观减少工作量要求。 各种记录书写、修改的基本要求 时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。 医嘱记录基本要求（一） 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。 长期医嘱单 第 页姓名 科别 病区 床号 住院号 医嘱记录基本要求（三） 转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。 长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。 首次病程记录 1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。 2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。 上级医师查房记录 1. 患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。 2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。 3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名 日常病程记录 1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。 3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。 4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。 抢救记录 1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。 2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。 4.抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。 5.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。 特殊诊疗记录 1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。 3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等 会诊申请及会诊记录 1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以上医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊。 2.单科或