医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准药剂科.doc

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 ?? （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 ?? 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 ?? 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 ?? 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 ?? 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 ?? 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 ?? 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 ?? 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 组织 与 制度 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。 查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；无药事会记录扣2分。 独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。 现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立设置扣2分。 建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。 查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。 处方 与 调剂 执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。 随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。 每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。 1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。 2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。 严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位扣2分。 2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。 3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。 门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。 1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣0.5分。 2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1张处方未复核扣0.5分。 3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。 建立全肠道外营养（TPN ）和肿瘤化疗药物静脉配制室。 现场查看相关科室；一项未做到扣2分。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90% 。 平均下降1%扣5分。 采购 与 保管 制定“基本用药目录”及“药品处方集”。 查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。 药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。 查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣2分。 药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生