山东省病历书写基本规范2010年版-医疗部分培训用幻灯片.ppt

病历的价值 ■ 病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 ■ 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。 ■ 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点 如何写好一份病历？ 基础篇—写好一份医学文书 1、打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 要具备最基本的文字功底 深刻理解病历的价值 基础篇—写好一份医学文书 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 基础篇—写好一份医学文书 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD-10标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 提高篇—写好一份法律文书 前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识 提高篇—写好一份法律文书 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 提高篇—写好一份法律文书 2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 坚决制止“小刀刮，胶布粘”的修改方式 提高篇—写好一份法律文书 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 写病历的时候就应预后—出了问题该怎么办 《山东省病历书写基本规范》  主 要 内 容 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医疗） 病历管理与评价标准 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》 出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 山东省病案质量控制中心 指 导 思 想 严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章 与医疗核心制度相一致 与全国病案评价标准、要求相一致 结合临床工作实际，尽量考虑我省医务人员书写的习惯 尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过卫生部要求） 发挥病历作用，满足各种需求。 依 据 参 考 《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办法》、 《医学教育临床实践管理暂行规定》、 《全国三级综合医院病历评价标准（2009年卫生部）》、《医疗知情同意书汇编》、 《山东省医疗护理文书书写规范》（2003年） 兄弟省巿标准、规范等 编 写 过 程 ●2010年2-3月：起草 ● 2010年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局 山东省病案质量控制中心专家委员会成员 ● 2010年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论 ●2010年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版 《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 一、病历书写基本要求 病历、病案概念 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资