台中荣总护理标准技术(重点整理).docVIP

台中榮總護理標準技術(重點整理) (一)生命徵象 1.耳溫槍(1.2.3):皆採口溫(耳溫槍要整組拿出去，且不可摔落)。 2.耳溫盒及座不可用力下壓。 3.要記得問疼痛、(早上)大便次數(含性質、顏色，若昨天0次，請詢問幾天未解，若已3天請通知學姊；若有記I/O大便次數以I/O單上為主ex:Sx4「大便4次」)。 4.若灌腸才解便1次，要書寫 。 5.請熟記正常值~有異常立即通知學姊，並處理追蹤。 6.測量V/S時，若病人有使用氧氣請測血氧濃度至少一次，若有醫囑，請依醫囑測量。 (二)BW 1.坐磅:固定輪子--打開歸零—開始測量—測量完成—回復病人，預防跌倒—紀錄—清潔。 2.床磅：歸零—開始測量(注意管路，預防跌倒)--測量完成—回復病人--紀錄—清潔。 (量床磅要由2人同時前往) (三)N-G Feeding 1.半坐臥30-45度。 2.毎餐反抽＜100ml或少於上餐的一半則給予Feeding，總量不超過300ml/次 若持續灌食毎4-6小時應檢查胃餘量 。 (四)N-G(N-D N-J) care 1.用物:小治療盤、彎盆、手套1雙、小藥杯(內裝N/S 10㏄)、3吋棉棒1包、宜拉膠(8格)。 2.清潔步驟:左鼻N/S*2-乾*1—右鼻N/S*2-乾*1—鼻N/S*1-乾*1—管子N/S*-乾*1 3.半坐臥30-45度，N-G( )Fix 公分(I-II，不超過III)，【N-D N-J】以交班或標記為準，不可隨便移動。 4.注意置入位置(左、右、深度)、口腔( )、鼻部皮膚、用途 (五)Foley Care 1.肥皂水—溫水（41-43℃） 2.用物：治療盤、彎盆、塑膠尿杯、沖棉、尿管固定帶、手套2雙、中單、尿管褲 3.大棉棒沾肥皂水：女—撥開小陰唇(肥皂水-清水【各1】--中、遠、近)—手放開—大陰唇(肥皂水【各1】-清水--遠、近)—尿管(肥皂水-清水【各2】，由內到外、不來回)—擦乾(重複以上順序)；男—推開包皮(肥皂水-清水—尿道口-整個會陰部，共3次)—尿管(肥皂水-清水，由內到外、不來回)--擦乾(重複以上順序【各1】即可)—推回包皮 (六)導尿 1.用物：小推車、導尿包、尿管、尿管固定帶、中單、尿袋(貼上注意標籤)、無菌手套、Aq-BI、D/W(6小瓶)、無菌10ml空針 1.Aq-BI 3支(遠、近、中)－on入5公分－D.W.10ml打ballon---D/W3支(遠、近、中) 2.U/C--以橡皮筋綁住引流管，約10-15分鐘--Tr-BI 2分鐘--75%Alcohol--抽10ml urine，30分鐘內送檢。 (七)CD ※一般換藥： 1.洗手--備CD包(N/S-Aq-BI－N/S－乾棉枝)--戴檢診手套--移除舊敷料--換上新手套 2.直線傷口，上－下。環形傷口，內－外【手術傷口使用沖棉】 3.消毒範圍需超出傷口直徑5公分以上，Aq-BI停留至少2分鐘以上。 4.傷口若discharge多，可要先用N/S清洗傷口。 ※引流管(PTCD、PTGBD、Abcess drain—每 天換一次，若有滲濕立即更換) 1.用物：治療盤、無菌換藥碗、10支無菌普棉、3x3Y紗、3x3紗布、手套2雙、布膠、Mefix(8格)、N/S、Aq-BI 2.Chest Bottle 低於胸腔60公分，引流長度約180公分。 3.Pt外出採自然引流。 4.引流管平放床上、勿拉扯、紀錄(顏色、量、性質、至少每班) (八)Tr. Care 1.6(上3下3)枝Aq-BI－6枝N/S－2枝乾棉棒。(若氣切消毒前痰很多先用NS棉棒清潔) 2.由內而外消毒 3.Y紗朝上。 4.氣切帶prn更換，兩指寬為限 5.於Suction前：蒸氣吸入－翻身－拍背－抽痰－氣切護理－N-G feeding (九)Enema 1.EVAC：用物---彎盆、手套1雙、擦手紙、Jelly、中單。 2.存留灌腸:用物---治療盤(中)、彎盆、手套2雙、擦手紙、Jelly、中單、塑膠尿杯、灌腸(食)空針、肛管、溶液 (依醫囑)。 3.I/O：1/ E or 0/E (十)PST 1.15度、直徑0.3公分、左手：PST、右手：N/S，若於同手，兩處需間隔5公分以上。（於黃色PST單紀錄：左手：PST、右手：N/S，看結果時間） 2.15分call Dr. Check. 3.稀釋方法：現有劑量(PCN 1000 u/1cc) 4.抽0.5cc打0.1cc (十一)給藥 1.口服給藥-- (1)三讀五對： 第一讀時機--UD車取出與服藥單核對：姓名、藥物、劑量、時間、途徑 第二讀時機--放入藥杯，第三讀病人單位給病人服用前