昆明市医疗保险政策培训.ppt

培训 Social Insurance 第一部分 社会保险基本原理 什么是社会保险？ 社会保险的险种类型 社会保险的特征 社会保险的作用 社会保险与有关保障的比较 社会保险与有关保障的比较 2、社会保险与劳动保险 社会保险与有关保障的比较 3、社会保险与商业保险的区别 社会保险与有关保障的比较 3) 权利和义务的关系不同 社会保险与有关保障的比较 6)　立法范畴不同 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗 保 险 政 策  制定《暂行规定》的有关法律、法规依据 城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则 《暂行规定》的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。 　6、灵活就业人员（缴费另有政策，待遇享受与单位职工一致） 昆明市医疗保险制度组成 以基本医疗保险为基础， 重特病医疗统筹为补充。 医疗保险基金的核定 一、基本医疗保险基金的构成 医疗保险基金的核定 二、医疗保险缴费基数如何确定 医疗保险基金的核定 三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 医疗保险基金的核定 1、基本医疗保险启动金 医疗保险基金的核定 2、基本医疗保险费 医疗保险基金的核定 3、重特病医疗保险费 个人帐户划帐示例1 个人帐户划帐示例2 基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险个人帐户 　2009.5.26扩大个人帐户的支付范围： 1、药品目录以外的“国药准字号”药品 　2、卫消进字号、卫消准字号等消毒用品 　3、国食健字号、卫食健字号等保健食品 4、食药监械（进）字号、食药监械（准）字号、食药监械（许）字号等医疗器械（如体温计、血压计、轮椅等） 5、全部单味或复方中药饮片及药材 6、疫苗注射 基本医疗保险统筹基金 二、基本医疗保险基金不予支付的费用： （1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。 （2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。 （3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。 　（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 （5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。 　（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 　（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 　（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。 （9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。 （10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。 （11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 三、几个基本概念 （一）起付标准 （二）最高支付限额 基本医疗保险统筹基金 1、基本医疗保险统筹基金起付标准 基本医疗保险统筹基金 基本医疗保险统筹基金 基本医疗保险统筹基金 2、基本医疗保险医疗费用最高支付限额 四、重特病医疗统筹 1、概念：重特病不是病种的概念，而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额（4.9万元）以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。 2、具体待遇：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救药品先自付40%、200元以上的一次性医用材料费和人工器官购置费个人先自付部分），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。 基本医疗保险统筹基金 五、享受基本医疗保险统筹待遇的条件 缴费与保险状态关系图 第三部分 医疗保险待遇 一、医疗费用分类 8、RNA扩增。 9、免疫组化单克隆抗体酶标，限三次。 10、免疫组化多克隆抗体酶标，限三次。 11、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)。 12、彩色多普勒血流显像(心脏)。 13、经食道超声心动图。 14、24小时动态心电图。 15、胃肠动力学监测。