广州华港中医肝病医院讲解肝脏病变.ppt

病毒、药物 黄疸  图19.-10 原料： 肝胆汁: 胆囊胆汁 水分多,比重小 透明,澄清,偏碱性 水分少,比重大 黄褐色/金黄色 有苦味 胆汁酸 结合型胆汁酸 游离型胆汁酸 图19-12 药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在肝脏累积。 肝功能不全 （三）凝血功能障碍十分常见，自发性出血 如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障碍： （四）生物转化功能障碍 药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等） 凝血因子合成减少 不能清除纤溶物质，纤溶亢进 抗凝血因子减少 ：蛋白C、凝血酶—Ⅲ等抗凝血因子主要在肝脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发DIC 血小板数目明显减少 肝 掌 出 血 肝功能不全 （五）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症 1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍 2.内毒素清除减少 1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血 肠源性内毒素血症 侧支循环 细菌毒素直接入血 （六）肝星形细胞与肝纤维化 肝功能不全 肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；存在于肝血 窦间隙，胞体收缩，调节肝窦血流。 失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌α肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的I型胶原纤维 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物(TIMP)表达增强 轮流开放 【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。 第二节 肝性脑病 病因 机理 分类 急性严重肝病 肝脏不能处理 毒性代谢产物 内源性脑病 慢性肝病 伴门-体分流 毒性产物绕过肝脏 外源性脑病 早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态 轻微性格、行为改变 一期 睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 昏 睡、精 神 错 乱 肝性昏迷 (hepatic coma) 临床表现由轻到重： 性格行为轻微改变 肝昏迷=肝性脑病？ 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。 ◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 尿素从血液中弥散至肠腔之后分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.氨的清除 ①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 ②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性 水溶性 1.生理情况下体内氨的来源 肠道产氨 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2→尿素+H2O 消耗 4ATP） NH3 NH3 ATP 正常人血氨的来源与去路 氨基酸 氧化酶 NH3 NH4+ H+ OH- 粪 NH3 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸 NH3 尿素 （血液） 氨的生成 氨的清除 （肝脏合成尿素） 正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态 血氨增高的原因 产生增多 ①肝硬化(门静脉血流高压）--肠道粘膜淤血，蠕动减慢→细菌活跃→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→少尿--胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑ ③肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解产生氨↑ ④代酸时通气过度导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管泌H+减少，氨不能转变成氨根离子。（泌氨能力下降） ⑤肠道pH的影响：肠腔在偏酸条件下对血氨吸收降低 血氨增高的原因 氨清除不足 ① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 ② 鸟氨酸循环的酶活力降低 ③ 门体分流（侧枝循环建立）氨不经过肝脏的鸟氨酸循环被清除。 血氨增高的原因 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加 肝功能严重障碍 鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏 氨的生成 氨的清除 肝功衰发生后： 中心论点 肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高 进入脑组织中氨增多 脑功能障碍 氨中毒学说 丙酮酸