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建设项目环境影响报告表 （试 行） 项目名称: 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 国家环境保护总局制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价的工作资质的单位编制。 1.项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。 2.建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3.行业类别——按国标填写。 4.总投资——指项目投资总额。 5.主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距边界距离等。 6.结论和建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8.审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 （彩色原件缩印1/3） 评价单位 (公章） 项目负责人： 评 价 人 员 情 况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 省（自治区、直辖市） 市（县） 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 建设性质 新建 改扩建 技改 行业类别 及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积 （平方米） 总投资 （万元） 其中：环保投资（万元） 环保投资占总投资比例 评价经费 （万元） 预期投产日期 年 月 工程内容及规模：  与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题： 建设项目所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)： 社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）： 环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、 地下水、声环境、生态环境等） 主要环境保护目标（列出名单及保护级别）： 评价适用标准 环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 总 量 控 制 指 标 建设项目工程分析 工艺流程简述（图示）： 主要污染工序： 项目主要污染物产生及预计排放情况 内容 类型 排放源 （编号） 污染物名称 处理前产生浓度及产生量（单位） 排放浓度及排放量 （单位） 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 主要生态影响（不够时可附另页） 环境影响分析 施工期环境影响简要分析： 营运期环境影响分析： 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源 （编号） 污染物名称 防治措施 预期治理效果 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 生态保护措施及预期效果 结论和建议 预审意见： 公章 经办人： 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 公章 经办人： 年 月 日 审批意见：