淄博市建筑工程施工安全报监书-淄博市建筑工程质量安全监督信息网.docVIP

淄博市建筑工程施工安全报监书 建设单位：（公章） 施工单位：（公章） 监理单位：（公章） 工程名称： 报监日期： 年 月 日 淄博市住房和城乡建设局 制 报 监 须 知 办理建筑工程施工安全报监手续，须提供下列资料： 1、淄博市建筑工程施工安全报监书（原件四份）（原件四份） 5、危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（原件）；包括施工组织设计，专项施工方案、施工总平面布置图，临时设施规划图，安全文明施工方案、安全防护、文明施工措施费支付计划； 6.建设项目工伤保险参保证明。 以上资料复印件加盖相关提报单位公章。 淄博市建筑工程施工安全报监 工程名称 （单体的名称） 工程地点 结构类型 建筑面积 ㎡ 工程造价 万元 开竣工日期 设计层数 层 建筑高度 M 施工合同工程名称 （标段名称） 施工合同工程面积 建设单位 安全负责人 职务 联系电话 现场安全主管 职务 联系电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 联系电话 专业监理工程师 联系电话 施工单位 法人代表 安全生产许可证编号 资质等级 项目负责人 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 联系电话 起重机械 设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 起重机械 设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 起重机械 设备名称 产权单位 安装单位 资质等级 产权备案编号 特种作业人员持证上岗情况 岗位工种 姓名 证书编号 证书有效期 特种作业人员持证上岗情况 岗位工种 姓名 证书编号 证书有效期 一、危险性较大的分部分项工程清单 如有涉及请打√ （一）基坑支护、降水工程 1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护、降水工程； 2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护、降水工程。 （ ） （ ） （二）土方开挖工程 1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程。 （ ） （ ） （三）模板工程及支撑体系 1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等； 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的； 3.用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。 （ ） （ ） （ ） （四）起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程； 2.采用起重机械进行安装的工程； 3.起重机械设备自身的安装、拆卸、顶升。 （ ） （ ） （ ） （五）脚手架工程 1.落地式钢管脚手架工程； 2.附着式整体和分片提升脚手架工程； 3.悬挑式脚手架工程； 4.高处作业吊篮工程； 5.自制卸料平台、移动操作平台工程； 6.新型及异型脚手架工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （六）临时用电 1.临时用电设备在5台及以上或设备总容量50KW及以上的。 （ ） （七）其它 1.建筑幕墙安装工程； 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程； 3.人工挖扩孔桩工程； 4.地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程； 5.预应力结构张拉工程； 6.水上桩基工程； 7.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 （一）深基坑工程 1.开挖深度5m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程； 2.地质条件、周围环境或地下管