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医保培训 医保办 2010年4月 第一部分 医保相关知识 一、医保类别 二、医保名词 三、医保“三大目录” 四、医保结算方法 一．明确我院可接收“医保类别”：（定点医院） 1.市医保：（沈阳市医疗保险中心） 市职工医保（我院非生育险定点） 市居民医保（在社区参保） 市工伤保险（定点定人）（市养老保险中心） 2.省医保：（辽宁省社会保险事业管理局） 省职工医保（含生育保险） 省工伤保险（定点定人） 省企离休（定点定人） 3.铁路医保：（沈阳市铁路统筹区医疗保险――沈阳铁路医保中心） 铁路职工医保 铁路家属医保 铁路离休（定点定人） 各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。 二．掌握相关“医保名词”： 1.医疗费总额：一次住院就医过程中所发生费用的合计。 医疗费总额＝账户支付＋现金支付＋统筹支付 2.自费金额：基本医疗保险范围外费用。（丙类） 超出“医保三个目录”的费用。 基本医疗保险基金不予支付的费用。 3.自理金额：基本医疗保险范围内按规定比例负担的费用（乙类） 4.统筹基金的“起付标准”（门槛费）： 指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度。（省600元,市800元） 一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。 5.统筹支付：医保承担的金额。 统筹支付金额=（医疗费总额-自费金额 –自理金额-起付标准）×（1-在职或退休人员的自付比例）。 6.统筹基金的“最高支付限额”（封顶线）： 指在一年度内统筹支付医疗费用的最高限额。（5.5万） 7.统筹拨付（定额）： 是根据病种医保中心预先支付给医院的医保费用支付方式。 普通人均定额：市4250元，省4350元。 单病种定额：按诊断病种定额，目前42种。 8.基本医疗保险规定“自付比例” ： 退休 在职 市职工医保 9% 12% 省医保 8% 10% 9. 医保范围内药品比: 医保范围内药品比＝（药品金额－丙类药金额）/医疗费总额 10. 全口径个人自负比: 全口径个人自负比＝账户支付＋现金支付/医疗费总额 11. 医保范围内个人自负比: 医保范围内个人自负比＝(账户支付＋现金支付－自费金额)/（医疗费总额－自费金额) 12.大额补助金额：基本医疗保险以外补助金额。（捆绑式参保） 13．公务员补助金额：（省医保） 起付标准 公补30% 起付标准以上个人承担部分 公补75% 14.超定额（差额）：超定额=统筹拨付（定额）-统筹支付 出院费用分析举例 三．了解“医保三大目录” 1.《医保药品目录》 2.《医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录》 3.《医保ICD病种编码目录》 四．了解医保的“结算办法” 统筹基金结算的方法 1.医院与患者的结算： 直接网上结算，医院以统筹支付的形式患者报销。 结算办法：1.个人帐户现金结算 2.统筹基金结算 3.大额基金结算 2.医院与医保中心的结算： 是由定额结算、单病种结算、个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具实结算组成的一种复合型后付制结算体系。 （1）普通住院人均定额结算：分综合医院的人均定额结算和专科医院的人均定额结算。省医保：4350元；市医保：4250元。 （2）单病种结算：是定额结算的一种特殊形式，是定额结算的细化，属于按诊断（病种）付费方式。详见《42种单病种统筹结算标准》 （3）需统筹基金单独支付的部分人造器官和体内置放材料的结算。详见《单独支付的体内置放材料最高报销限额》 (4)具实结算：是相对于定额结算而言的，医院根据患者病情，因病施治而发生的医疗费用，医保中心按照医保有关政策给予结算的一种费用支付方式。 （5)年终决算： （1）10%医疗服务质量保证金的返还结算。 （2）对于超出统筹基金年控制总量的结算，对医院超支情况予以适当补偿 。 第二部分 医保相关政策 医保住院政策 一.医保患者住院医疗待遇一览表 医保患者住院管理制度 1、入院时认真审查医保患者IC卡、《就医手册