危重症哮喘的诊断和治疗幻灯片.pptVIP

* 郑州大学第二附属医院 呼吸内科 夏熙郑 危重症哮喘的诊断和治疗 Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 短效B2激动剂＋全身激素 吸入激素 吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱 * 一、危重症哮喘的特征和概念 “危重症哮喘”的概念未曾严格定义，以下几种情况都应归属危重症哮喘的范畴： 急性重症哮喘：过去称为哮喘持续状态 临床特征： 常见诱因：过敏源未解除、痰栓阻塞、脱水等； 常伴有高碳酸血症； 常需要机械通气； 常需要全身使用糖皮质激素； 即使接受了 “充分”治疗，仍可再次严重发作。 * 致死性哮喘 临床特征： 有呼吸性酸中毒的哮喘发作； 出现过需要气管插管治疗的呼吸衰竭； 在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上需要住院治疗的哮喘发作； 有过2次哮喘伴发气胸、纵膈气肿； 有下列危险因素的哮喘：高嗜酸细胞、大量吸烟、高龄、PEF波动大、低FEV1等。 符合中华医学会呼吸分会制订的哮喘急性期分度标准中危重症条件的哮喘 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床表现 轻度 中度 重度 危重 1.气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 2.体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 3.讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 4.精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 5.出汗 无 有 大汗淋漓 6.呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分 7.辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 8.哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 9.脉率(次/分) 100 100～120 120 120或脉率变慢或不规则 10.奇脉(收缩压下降) 无(10 mmHg) 可有(10～25 mmHg) 常有(25 mmHg) 11.使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值% 70% 50～70% 50%或100升/分或作用时间2小时 12.PaO2(吸空气) 正常 60～80mmHg 60mmHg 13.PaCO2 40mmHg ≤45mmHg 45mmHg 14.SaO2(吸空气) 95% 91～95% ≤90% 15.pH 降低 * 214例急性重度住院哮喘患者的临床分析 第三军医大学附属新桥医院呼吸疾病研究所 李淑萍 林科雄 王长征 钱桂生 孙 鲲 结果显示： 成年发病的患者达到72.0％， 患病时间10年以上的占64%， 男性患者36例有吸烟史，占36.7％， 规律使用吸人激素治疗的仅占13.2％， 出现各种并发症的患者共58例，占27.l％。 结论：患病时间长而且未进行有效的抗炎治疗是导致哮喘反复急性恶化和住院的主要原因，也是导致患者出现各种并发症的主要原因。 * 二、哮喘急性发作的严重判断 ㈠症状 临床上可根据下列分级来评价其严重性： 1A：能从事家务或参加工作，但有中度困难，偶有睡眠干扰。 1B：能从事家务或参加工作，但有很大困难，睡眠经常受干扰。 2A：被迫坐位或卧床，起床有中度困难，吸入支气管扩张剂不能或很少缓解睡眠干扰。 2B：被迫坐位或卧床，可起床但有很大困难，无法入睡，心率＞120次/分。 3：完全被迫坐位或卧床，无法入睡，吸入支气管扩张剂无效。心率＞120次/分。 4：完全不能活动，全身衰竭。 * 能够不费力地以整句方式说话 说话中间常有停顿 只能以单音节说话 完全不能说话则 呼吸困难不严重 哮喘严重程度的简单判断法 中度呼吸困难 重度呼吸困难 危重状态 * ㈡体征 1.呼吸系统体征 哮喘音 呼吸次数 辅助呼吸肌的参与 紫绀 2.循环系统体征 心动过速 血压 奇脉 全身一般状态的变化 * 3.气流阻塞的测定 如果PEFR或FEV1小于患者最好状态30％～50％，则提示严重哮喘，定时观察FEVI或PEFR是估计急性发作患者是否住院治疗的最佳指标。 根据PEFR的变化规律，将哮喘分为三种类型： ⑴脆弱型：病情不稳定，需要呼吸监测，病情不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险。 ⑵不可逆型：PEFR经常处于低水平，用支气管扩张剂后，PEFR改善不明显，预后一般较差。 ⑶清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFR常出现明显的昼夜波动。PEFR出现明显的昼夜波动对于预示患者猝死可能是一项很有用的指标。 * 三.治疗 采用综合措施 尽早缓解症状 * 本次哮喘会议在治疗上的强调点： 及时识别危重症哮喘 重视急诊急救 合理使用药物 β2-受体激动剂 茶碱药 糖皮质激素 合理使用呼吸机 * 危重支气管哮喘患者的死亡原因分析 复旦大学中山医院肺科 朱 蕾 徐云洁 钮善福 回顾性总结1999年1月～