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踝关节骨折中下胫腓联合稳定性的初步临床研究 目的：探讨不同类型踝关节骨折中下胫腓联合的稳定性及是否需要固定。 方法：自2011年9月至2012年12月，对40例踝关节骨折伴可疑下胫腓联合损伤的患者行切开复位内固定治疗，在骨折复位固定后对下胫腓关节稳定性进行应力试验，如存在明显下胫腓不稳定，给予螺钉固定，同时进行下胫腓前韧带的缝合。 40例踝关节骨折依据Lauge-Hansen分型分别为：旋后外旋型(Ⅱ～Ⅳ)22例，旋后内收型Ⅰ～Ⅱ)4例，旋前外展型(Ⅱ～Ⅲ)6例，旋前外旋型(Ⅲ～Ⅳ)8例：男28例，女12例;年龄24～68岁(平均42.4岁)。 术前对踝关节进行X线及CT检查，全面评价骨折及下胫腓联合损伤情况。手术为同一医师完成，所有病例均待足踝部肿胀缓解后开始实施手术。术中在骨折复位后行踝关节应力，在大体及影像学结合下判断下胫腓稳定性，如不稳定者给予下胫腓联合固定。术后复查踝关节X线及行CT检查评估骨折复位及下胫腓联合关系。如术中行下胫腓螺钉固定者于术后8周入院取出，取出后再次行X线片检查。 结果：所有病例中有11例踝关节行下胫腓固定，旋前外旋型骨折6例，旋前外展型3例，旋后外旋型2例。旋后外旋型2例仅有外踝骨折予以行下胫腓螺钉固定8周后取出，术后复查发现下胫腓不可避免的出现分离(2位患者在螺钉取出前都曾下地负重活动)。 结论： 1、下胫腓后韧带及骨间膜对于稳定下胫腓联合具有重要作用; 2、对于伴有大块后踝骨折的踝关节，CT显示后踝骨折线平行于胫骨前缘，其受伤机制应为踝先处于一个急性跖屈位，距骨撞击后踝造成的骨折(类似于Pilon后柱骨折)，后续小腿的旋转可引起韧带和内外踝的骨折。 此类骨折胫腓后韧带是完整的，在外踝及后踝复位固定后，下胫腓即处于稳定状态; 3、小块后踝骨折为胫腓后韧带的撕脱造成，可能存在部分韧带的断裂，如同时伴有骨间膜的损伤(旋前损伤)，下胫腓会存在不稳定，需手术固定; 4、对于旋后外旋损伤类型中仅有外踝骨折的踝关节，应注意有可能存在胫腓后韧带的完全断裂，术前必要时需行核磁检查，如遗留后韧带的完全断裂而没有固定下胫腓，术后可能会出现下胫腓关节的分离及不稳定; 5、行下胫腓联合固定后应避免踝关节早期负重及活动，同时固定的时间应足够长，直至韧带愈合。 踝关节骨折合并三角韧带损伤是否需要修补？ 目的：踝关节骨折合并三角韧带损伤，是否需要修补，这些年来一直存在争议。目前已经有很多的研究认为只要解剖复位外踝、后踝骨折，复位下胫腓及踝穴，三角韧带即可自然愈合。但这些多为病例报告。本研究通过临床对比研究，对比三角韧带修补和不修补的手术治疗的踝关节骨折的临床结果，以进一步探讨踝关节骨折合并的三角韧带损伤是否需要修补。 方法：手术治疗71位合并三角韧带损伤的踝关节骨折患者，平均随访31个月。其中33位一期行三角韧带修补，38位未行修补。所有病人在术中均在透视下行应力试验验证是否有三角韧带损伤及治疗后的稳定性。 结果：最终随访时，所有骨折均愈合，患者没有明显的疼痛。修补组跖屈平均50°，比健侧平均差2.5°（0-10°）；背伸平均14.5°，比健侧平均差7°（0-20°）。未修补组修补组跖屈平均48.8°，比健侧平均差2.8°（0-10°）；背伸平均15.4°，比健侧平均差6.6°（0-20°）。最终随访时，未修补组有一位患者出现踝关节轻度退行性变。 修补组Philips评分平均为92.5（80-100）分，未修补组Philips评分平均为93.4（85-100）分。两组间的活动度、评分的差异均没有统计学的显著性。根据术中应力试验，我们发现三角韧带修补能有较好的早期稳定作用，可以减少距骨在应力下的倾斜。 结论：由于三角韧带修补和不修补的临床结果相当，本研究不支持三角韧带损伤需要常规一期显露和修补。修补三角韧带可能对距骨的早期稳定性有一定帮助，但远期结果需要进一步研究。 外二科业务学习 —踝关节骨折