外科护理学 第3章 休克病人的护理幻灯片.pptVIP

第3章休 克（shock）病人的护理 广东省新兴中药学校 唐少兰 学习目标 1．叙述休克病人的护理评估 2．说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标 3．阐述休克病人的护理措施 4．护理休克病人时表现出高度同情心和责任感 概述 1、休 克（shock）的定义： 是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 概述 2、休克治疗原则 ①迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力 ②纠正水电解质紊乱及酸中毒 ③维护重要器官功能 ④消除休克的致病因素 一、护理评估 1、健康史 休克的病因与分类 低血容量性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 感染性休克 休克的病理生理 微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害 一、护理评估 2、休克的身心表现 （1） 躯体表现 1）休克代偿期的表现： 精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少 一、护理评估 2）休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀； 脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿 其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症 一、护理评估 （2）心理表现 ： 病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。 一、护理评估 3、实验室检查 ①周围血检查 ②动脉血气分析 ③动脉血乳酸盐测定 ④血清电解质测定 ⑤血尿素氮、肌酐及尿常规检查 ⑥血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定 二、护理诊断与合作性问题 1．体液不足 与大量失血、失液有关。 2．心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 3．组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。 4．体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。 5．有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 6． 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。 三、护理目标 1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。 2．病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。 3．病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。 4．病人焦虑减轻，情绪稳定。 四、护理措施 1．一般护理 （1）体位的安置 （2）快速建立静脉通道 （3）吸氧 （4）保持正常体温 （5）防止损伤和感染 四、护理措施 2．病情观察与监测 （1）一般监测 ①神志 ②皮肤色泽温度 ③生命体征 ④尿量 四、护理措施 （2）特殊监测 ①中心静脉压（CVP） 正常值: 5～10cmH2O ②肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值:6 ～15mmHg 中心静脉压测定方法： 中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。 中心静脉压测定装置 四、护理措施 3．配合治疗护理 （1）恢复有效循环血量 （2）纠正代谢紊乱 （3）维护重要脏器功能 （4）消除致病因素 四、护理措施 4．心理护理 5．健康指导 （1）加强休克的预防 （2）对已发生休克者，应积极配合医生做 好各种抢救措施 五、护理评价 1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循环是否改善。 2．病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。 3．病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。 4．病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 小结 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。 目标检测题 一、填空题 1．休克