循证医学实践过程效果与效益的评估2幻灯片.pptVIP

判断检索结果 举例：一55岁男性患者，有2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其血糖忽然血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管意外和外周血管病史。最近复诊，血脂检查结果：总胆固醇5.2mmol/L,LDL3.0mmol/L,HDL1.6mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L 思考：某次讲座中听说过：2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管疾病的发生。考虑到简直治疗的长期性及他汀类的不良反应。因此在向患者推荐此治疗前，需要明确有无证据支持该说法。 举例 一 提出临床问题： 血脂正常，无心脑血管病史的2型糖尿病患者，采用他汀类降脂药余安慰剂标胶，能否预防心血管病得发生？ 举例 二.构建问题： P:患者及问题 血脂正常、无心脑血管病史的 2 型糖尿病 I：干预措施: 采用他汀类降脂药 C：比较措施： 安慰剂 D：结果： 预防心血管病的发生 三.检索相关的研究证据 1.选择数据库 1）首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源（二次文献数据库） Clinical evidence Best Evidence Cochrane Library 2) 再考虑检索未经评估或筛选的信息资源（原始文献数据库） PubMed EMBASE CBM 三.检索相关的研究证据 2.确定检索词和检索策略 1）检索词： type 2 diabetes、statin和 cardiovascular disease 2)检索策略： [type 2 diabetes]AND[statin*]AND[cardiovascular disease] 三.检索相关的研究证据 3.检索相关数据库 检索了Cochrane，再检索Pubmed 4.判断检索结果 如果文献来自PubMed为未经过质量评价，需评价其真实性、重要性、适用性 一.循证实践能力的自我评价 3.对严格评估证据质量的自我评价 是否对外部证据进行了严格评估 能否准确、熟练的使用严格评估的指标 能否逐渐做到准确且熟练地使用某些严格评估的指标，如似然比 有没有对严格评估进行总结 如何对证据质量评价？ 从三个方面综合考虑评价临床研究证据的价值： ⑴ 研究证据的内在真实性 ⑵ 研究证据的临床重要性 ⑶ 研究证据的外在真实性 3.对严格评估证据质量的自我评价 (1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心。 例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。 3.对严格评估证据质量的自我评价 ⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。 3.对严格评估证据质量的自我评价 例如： 治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ ARR ）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值； 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。 3.对严格评估证据质量的自我评价 ⑶研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。 例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。 3.对严格评估证据质量的自我评价 一.循证实践能力的自我评价 4.外部证据与临床经验结合的评价 是否将严格评价的证据应用到了临床实际中 能否逐渐准确、熟练的使用严格评价的指标以适应具体的病案个案 能不能解决整合证据制定决策过程中出现的争议 循证医学实践过程效果与效益的评估 一.循证实践能力的自我评价 一）. 提出可以回答的问题的能力 二）. 寻找最佳外部证据的能力 三）.严格评估证据质量的能力 四）.整合外部证据与病人价值二.循证实践的效果评价 一）.临床实践质量是否得到了改善 二）.多少临床实践有证可循 二.循证实践的效果