心房纤颤的药物与非药物治疗1幻灯片.pptVIP

心房纤颤的药物 及非药物治疗 房颤的病因 瓣膜病 高血压，冠心病 首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因 甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎 新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢 房颤的流行病学 ＞60岁人群 房颤发生率1％ ＞69岁人群 房颤发生率5％ ＞65岁人群 有临床心血管疾病者 9.1％合并房颤； 有亚临床心血管疾病者 4.6％合并房颤 无临床心血管疾病者 1.6％合并房颤 房颤与血栓栓塞 二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率4～6％ 非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病。 年龄＜65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率＜1％ 房颤的诊断 房颤的分类 急性房颤 初次发作的房颤且在48小时以内 慢性房颤：3P分类方法 慢性房颤：3P分类方法 Paroxysmal － 阵发性房颤 房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律 Persistent － 持续性房颤 房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律 Permanent － 永久性房颤 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复 房颤的治疗 房颤的药物治疗是临床实践中主要选择 防止血栓 减少症状：控制心室率，维持窦律 房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中 急性房颤 最初治疗目标：控制心室率 通常可以在24小时内自动转复 24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复 48小时之内的复律治疗不需抗凝 48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理 快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复 阵发性房颤 常能自行终止 发作时处理同急性房颤 发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间 发作频繁者，也应进行抗凝治疗 持续性房颤的心室率控制治疗 心室率控制治疗 心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施 房颤复律治疗失败 虽然复律，但窦律难以维持 房颤本身的因素 患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访 因种种原因不考虑复律治疗者 心室率控制治疗 常用药物 洋地黄类 ?受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂 洋地黄制剂 适用于心衰病人。 通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。 只对静息心率有效，一般均需与?受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。 对重症、交感兴奋病人疗效差。 急诊控制心室率：静脉制剂 ?受体阻滞剂 控制活动时心室率，可与地高辛合用 冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服 阿替洛尔12.5-25mgBid 比索洛尔(高选择性?1受体阻滞剂）2.5-5mg/日 钙拮抗剂 维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉 COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效 ?受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎 室率控制目标 静息心率60～80bpm 轻度活动后心率90~110bpm 持续性房颤的抗凝治疗 抗凝治疗 抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容 华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。 抗凝治疗 血栓栓塞危险因素 栓塞史，尤其是脑栓塞 左心衰，尤其是EF＜40％者 伴高血压、冠心病或糖尿病 瓣膜病或人工瓣膜 左房＞50cm 年龄大于75岁，尤其女性 甲状腺功能亢进尚未纠正者 抗凝治疗 90年代末，欧、美心脏病学会分别建议： ＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素 无需抗凝治疗，予阿司匹林 65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素 首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林 具血栓栓塞危险因素 抗凝治疗 ＞75岁，不能耐受抗凝治疗 阿司匹林 抗凝治疗 《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。 《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。 血栓栓塞史 左房血栓 二尖瓣狭窄，左房明显扩大 人工瓣膜置换术后 抗凝治疗 积极？？ 有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗 不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d 高龄， ＞75岁 如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。 抗凝:适当降低抗凝强度 高血压病人抗凝前，应将血压降至140/90mmHg 抗凝治疗 抗凝治疗的实施 Warfarine 3mg Qd 有条件时，使用Warfa