无创机械通气的临床就用策略-幻灯片.pptVIP

谢谢！ NIPPV治疗失败的原因分析： (1)适应症掌握不合适：由于基础疾病严重或者一些特殊的基础疾病(如：大气道阻塞等)，无创通气的成功率较低。 (2)通气模式和参数设定不合理：如果应用的潮气量和气道压力过低，无法到达理想的辅助通气效果。 (3)不耐受：使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。 (4)罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(常用面罩的死腔量为80~100mL)，部分呼吸机存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出。选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸，可以明显提高疗效。 (5)气道阻塞：经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施，有利于改善气道阻塞,提高疗效。 (6)漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定带的张力减少漏气。用鼻罩时使用下颌托可以减少口漏气。 小结：不同疾病导致急性呼衰：NIPPV的依据（Crit Care Med 2007） 基础疾病 依据级别 建议 COPD A 推荐 哮喘 C 选用 心源性肺水肿 A 推荐 COPD辅助拔管 A 指南 免疫功能低下 A 推荐 ALI/ARDS C 选用 肺炎 C 选用 手术后呼吸衰竭 B 指南 拔管后呼喊衰竭 B 指南 拒绝插管 C 指南 插管前食管 B 选用 辅助纤支镜检查 B 指南 无创机械通气的临床应用策略 西安交通大学医学院第二附属医院 董西林 无创机械通气(non—invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接既无需建立人工气道的通气方式统称为无创机械通气。 机械通气的重要性 机械通气有重要进展 认识不断提高 临床应用不断增加 仍然有众多的问题需要进一步研究 有指征的病例中，NIPPV应用率30%左右 普及率和临床应用技巧有待提高 有创与无创正压通气应用指征的对比 有创 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差 需要保护气道 肺部感染严重 全身状态差 无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好 没有无创通气的禁忌症 无创通气的优点 呼吸机相关性肺炎或肺损伤少见 无气管切开或 插管的并发症 通常不需要镇静药物 患者能讲话 能正常咳嗽、饮食等 不增加患者的痛苦 提高氧合功能 无创通气的缺点 不能有效引流痰液 通气效果不稳定 鼻口罩／鼻罩不适、面部皮肤压红、眼损伤 口罩／口鼻罩漏气 胃肠胀气等 无创通气的参数设计 英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式。EPAP4-5 cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20 cmH2O。支持频率为15-20次/分，I：E为1:2-3。 吸气压力过高患者不适感增强，有时难以耐受。治疗时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。 NIPPV的应用 一．NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭 国内外已经取得了很多成熟的经验，其疗效已经得到公认． 目前被推荐为治疗COPD呼吸衰竭的一线治疗方法。在适应证选择上也放得很宽。可以遵循“没有禁忌证就是适应证”的原则。 COPD全球防治倡议(GOLD)也将NIPPV作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施。 提出了AECOPD应用NIPPV的参考指征为： ①中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸 ②中重度酸中毒PH7.30~7.35和中重度高碳酸血症PaCO2，45~ 60mmHg ③呼吸频率超过25次／min。 机理： 呼吸肌疲劳和感染痰液引流不畅是导致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和内源性呼气末呼吸道正压的影响，使呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。 NIPPV可以通过正压通气帮助病人克服呼吸道阻力，提供外加的PEEP对抗内源性呼气末正压(PEEPi)而减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。 二、急性心源性肺水肿(ACPE) 急性心衰者行机械通气指征： ⑴出现心跳呼吸骤停而进行 心肺复苏时； ⑵合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。 急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，有较高的病死率。 目前NIPPV对于心力衰竭的治疗效果已经得到肯定：可以降低气管插管率、改善心功能、缓解临床症状。 2005年欧洲急性心衰治疗指导也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用。