训意外健康险理论、条款及理赔实务幻灯片.pptVIP

第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 身故保险金 在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 死因确定 －－ 分清直接死亡原因和间接原因 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 残疾保险金 在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 （1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。 （2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 烧伤保险金 在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。 （1）被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（头部、躯干及四肢），保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。 （2）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 （3）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 医疗费用保险金(费用补偿型） 一般理算公式 赔偿金额=（剔除后合理费用-免赔额）*赔付比例 注意学幼险附加住院医疗分级累进制的理算方式。 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 注意补偿原则（三步法） 计算方法 首先根据被保险人发生的全部医疗费用进行剔除并理算，得出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。 三步计算 1、若被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得B。 2、若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获得赔偿为C，计算A-C。 3、若B＞（A-C）,则实际赔偿金额为A-C；若B＜（A-C），则实际赔偿金额为B。 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 医疗费用保险金（定额给付型） 主要为津贴类保险，一般按照每日津贴乘以住院天数计算应赔付保险金，具体住院天数上限及金额限制等参看具体条款。 实际住院日数 每次住院津贴保险金 不超过免赔日数 无 超过免赔日数 如（实际住院日数-免赔日数） 每次最高给付日数，则每次住院津贴保险金 = 每日住院津贴金额 × （实际住院日数-免赔日数） 如（实际住院日数-免赔日数） 每次最高给付日数，则每次住院津贴保险金 = 每日住院津贴金额 × 每次最高给付日数 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付 疾病诊断保险金 我公司开办的疾病保险业务主要为《重大疾病保险条款》、《团体女性疾病保险条款》。 疾病保险以特定疾病的发生确诊作为保险金的给付条件，如被保险人在观察期后罹患保单约定的疾病，按照对应保险金额给付保险金。 第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 核赔 核赔的主要工作 审核单证 核定保险责任 病情诊断证明书的作用：有利于了解被保险人的病情和便于查阅有 关资料；可根据病因诊断，排出保险责任 外的费用开支；增加伪造病情诊断证明书 的难度，便于发现欺诈行为。 核定理算结果 核定受益人及领款人身份 3．立案 3．立案 5．核定给付和医疗审核 4．理赔调查 5．核定给付和医疗审核 6．理算 6．理算 7．核赔