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第二章 麻醉前病情评估与准备：包括①全面了解病人的全身健康情况和具体病情 ②评估病人接受麻醉和手术的耐受性 ③明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能会发生的并发症及预防措施 ④选择麻醉前用药和麻醉方法，拟定具体麻醉实施方案和麻醉器械准备 麻醉前访视的步骤和方法：①复习病史 ②分析各项术前检查和化验结果 ③访视病人和系统检诊 ④进行麻醉和手术风险判断 ⑤知情同意 ASA麻醉病情评估分级:Ⅰ级：病人无器质性疾病，能耐受麻醉和手术 Ⅱ级：病人实质性器官有轻度病变，能耐受一般麻醉和手术 Ⅲ级：病人实质性器官严重，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差 Ⅳ级：病人实质性器官病变严重，功能代偿不全，麻醉和手术风险很大 Ⅴ级：病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险。 麻醉前用药目的：1镇静 2镇痛 3抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应 4调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动 麻醉常用药物：镇痛药（提高痛阈），苯二氮卓类（镇静），巴比妥类（催眠），抗胆碱药，H2受体阻断药 麻醉前准备的目的：使病人处于最佳状态，增强对麻醉和手术的耐受力，提高在麻醉中的安全性，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症。 第三章 第三章 神经干阻滞麻醉 概念：将局麻药注射至神经干旁，暂时阻滞神经的传导功能达到手术无痛的方法 适应症：取决于手术时间·范围·病人精神状态及合作态度。 禁忌症：穿刺部位有感染·肿瘤·严重畸形·凝血功能异常以及对局麻药过敏者 注意事项：定位标志·盲探操作避开血管 局麻 毒性反应 ( 过敏反应 （罕见）局部神经毒性反应(不常见）) 中毒反应：单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力而引起不良反应 原因：1.一次用量超过病人耐量。 2.意外注入血管内 3.注药部位血管丰富未加缩血管药 4自身因素：体弱·高敏 表现：CN毒性:眩晕·定向障碍（轻度） 惊恐 烦躁（中毒） 阵挛性惊厥 抽搐 心血管系统：心输出量减少 血压下降 心律失常 心率减慢甚至停跳 毒性预防 ：1 限量 2 个体化用药 3注射前回抽有无血液，或边进针边注药 4可缩血管者加肾上腺素 5麻醉前给药提高局麻药至惊厥阈值 及提高病人耐受力 毒性治疗：1 停止用药 2吸氧，保持呼吸道通畅 3镇静 4控惊厥，注镇静药肌松药 气管插管 5补充血容量，麻黄素升血压，阿托品升呼吸 6心脏骤停，立即心肺复苏 颈神经丛阻滞（用于颈部手术） 并发症：1局麻药毒性反应 2药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔3 膈神经阻滞4 喉返神经阻滞5霍纳综合征 肌间沟：在前斜角肌和中斜角肌间沟顶端平第四颈椎水平垂直刺入皮肤 臂神经丛阻滞(适用于肩关节以下水平的上肢手术) 包括腋路臂丛神经阻滞法 锁骨上臂神经丛阻滞法 肌间沟阻滞法 腋路臂丛神经阻滞法 肌间沟阻滞法 第四章 椎管解剖脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎及3~4节尾椎组成，成人脊椎由四个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。 相邻两个椎骨的椎弓由三条韧带相互连接 脊髓容纳于椎管内，有3层膜包裹 脊髓有三层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。 脊神经共31对 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术 禁忌症及相对禁忌症1中枢神经系统疾病2.全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者3休克病人应绝对禁用脊麻4腹内压明显增高者5精神病、严重精神官能症以及小儿等不合作病人6高血压病人并存心血管病 常用局麻药：普鲁卡因、丁卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因 蛛网膜下隙穿刺术1.体位：一般常采取侧卧位 2.穿刺方法：直接穿刺法、侧入穿刺法 阻滞平面的调节1.穿刺部位2.病人体位和药液比重3.主要速度4.穿刺针尖斜口方向 麻醉期间管理1.血压下降和心率缓慢：处理应首先考虑补血容量；如果无效可静注麻黄碱，心率缓慢静注阿托品。2.呼吸抑制：遇此情况应迅速吸氧，或行辅助呼吸3.恶心呕吐：一旦出现恶心呕吐，应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施 并发症1.头痛：脊麻最常见的并发症，原因主要是脑脊液经穿刺孔漏出引起2.尿滞留：由于S2~4的阻滞，可是膀胱张力丧失 （1）脑神经受累；（2）假性脑脊膜炎；（3）粘连性蛛网膜炎；（4）马尾神经综合征硬 脊膜外阻滞 适应症与禁忌症主要适应于腹部手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上比较复杂此外，凡适用于蛛网膜下隙麻醉的下腹部及下肢等部位手术，均可采用硬膜外麻醉。 硬膜外麻醉对严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良者慎用，严重休克的病人禁用