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建设工程施工安全标准化管理资料征求意见稿第十一册
建设工程施工安全标准化管理资料
(第十一册)
工程竣工安全评估报告
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
江苏省建筑安全监督总站制
说明
1、建设单位填写本表。
2、工程类型：建筑、装饰装修、安装和其它工程。、办理工程竣工验收前建设单位向提交本表。、收到本表后及时签。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 工程类型 监督备案号 结构层次 施工许可证号 建筑面积 m2 工程造价 万元 开工日期 竣工日期 安全文明施工
目标创建结果 □未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地 单 位 名 称 法定代表人 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 安全监督
机构名称 安全生产事故情况 施工单位安全评估报告 (可另附页) 安全员：
年 月 日
项目经理：
年 月 日
施工单位（公章）：
年 月 日
监理单位安全评估报告 (可另附页) 监理工程师：
年 月 日 总监理工程师：
年 月 日 监理单位（公章）：
年 月 日 建设单位安全评估报告 (可另附页) 现场负责人：
年 月 日 项目负责人：
年 月 日 建设单位（公章）：
年 月 日 安监机构签收：
年 月 日
钱江方洲北区25-30#楼及地下车库J 安全标准化施工控制
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