妇幼分子遗传医学检验项目.doc

妇幼分子遗传医学检验项目 参与申请书 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心： 为将分子遗传医学检验技术应用于妇幼保健工作中，促进保健与临床相结合，科研与应用相结合，我单位申请开展妇幼中心组织实施的妇幼分子遗传医学检验项目。 特此申请，望予以审核批准。 申请单位（盖章）： 单位代表（签字）： 2010年 月 日 附件一： 妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息 一、单位信息 基本信息 医疗机构名称： 　　　　　 （加盖公章） 第二名称： 　　　　　 医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期：自 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构地址： 邮 编： 行政信息 主管单位名称： 行政区划： 单位性质 等 级： 级 等 所有制形式：□全民 □集体 □私营 □中外合资 □其他 性 质：□非营利性 □营利性 隶属关系：□中央属 □省/自治区/直辖市属 □市（地区/盟）属 □县(区/旗)属 □部队属 □工矿 类 别：□妇幼保健院 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □专科医院 □社区门诊 □疗养院 □临床检验中心 □康复医院 □急救中心 □其他诊疗机构 　 其他说明 二、人员信息 法定代表人信息 姓名： 性别： 职务： 职称： 项目负责人信息 姓名： 性别： 专业： 职务： 职称： 电话： 传真： 参与项目主要骨干信息（3个） 姓名： 职称： 职务： 电话： 姓名： 职称： 职务： 电话： 姓名： 职称： 职务： 电话： 三、基本设施与技术力量 单位设施 占地面积： 建筑面积： 注册资金： 固定资金： 流动资金： 核定床位数： 实际开放床位数： 观察床位数： 业务能力 年门诊量(人) 年出院病人数(人) 病床使用率(％) 年新生儿出生人数(人) 技术力量 医院人员总数 　　 人 卫生技术人员 　 人 副高职及以上 　 人 科室情况 □内科 □外科 □妇科 □产科 □儿科 □中医科 □全科医疗 □社区医疗保健 □康复 □五官科 □皮肤 □其它 特色科室 备注： 联系人： 电话： e-mail： 附件二: 妇幼分子遗传医学检验项目目录 科　室 遗传检验项目 （按单项选择） 按科室选择 妇/产科 □ 围产期遗传检测与风险评估 □ 孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估 □ 女性骨质疏松症遗传检测与风险评估 □ 药物性耳聋遗传检测与风险评估（孕母） □ 体重管理遗传检测与风险评估 □ 习