宁夏回族自治区建设工程质量检测机构资质申请表.doc

附件1 宁夏回族自治区建设工程 质量检测机构资质申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需要提供的材料： （一）工商营业执照或者事业单位法人证书、净资产审计报告原件及复印件； （二）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及复印件； （三）检测机构办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件； （四）主要检测仪器、设备清单及其有效检定证书和购置票据的复印件； （五）检测机构法定代表人、技术负责人及质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明原件及复印件； （六）检测人员的身份证、职称证书、岗位证书、职业资格等级证书需要的其他有关证件、资料。一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《宁夏建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 申请资质类 别 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照注册号或事业单位法人证书号 发证机关 注册资金及 净资产（万元） 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 在编人员总数 相关专业技术人员数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积（m2） 试验室面积（m2） 申请检测范围 一、申请的检测类别： (一)见证取样类□ (二)专项类□ (三)综合类□ 二、申请的检测范围项目： 1建筑工程材料检测□ 2建筑地基基础检测□ 3 主体结构工程现场检测□ 4建筑钢结构检测□ 5 建筑幕墙工程□ 6建筑节能检测□ 7建筑工程室内环境检测□ 8建筑工地特种设备检测□ 9市政工程材料检测□ 10建筑工程可靠性鉴定（房屋危险性鉴定）□ 11建筑智能化系统工程质量检测□ 备注 注：申请检测范围填写注意事项： 1、按申请的检测类别在□中打√；2、按照所申请的检测类别分别在相对应的检测范围项目□内打√ 三、检测机构法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测管理工作年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、检测机构技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测管理工作年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、检测机构质量负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测管理工作年限 办公电话 移动电