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20120429赖明宏顾问

火災最主要的原因 1.火災之發現過遲 2.通報消防單位延誤 3.初期滅火失敗 4.火源處理不當 5.避難引導不當 6.滅火設備不良 7.建築構造不良 8.裝潢材料不當 * * * * * * 16 Days Later 物理上的原因 (Physical Cause) Breach allowed hot air to melt wing structure resulting in shuttle break up and disintegration Breach in Thermal Protection System 81.7 seconds into flight caused by 3 lb insulating foam block hitting at 545 mph 隔熱防護因撞擊產生裂口 此意外並非一個隨機、偶然、完全不正常的事件Accident Was Not An Anomalous, Random Event 紐約時報:「NASA將繼續喪失更多的太空梭及太空人,除非它改換自己破敗的安全文化。」 “NASA will lose more shuttles and more astronauts unless it transforms its ‘broken safety culture’” NY Times, Aug 27, 2003 公安事故的同樣因由:重提 財源束限 具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減 優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失 對預警、虛驚事件的忽略 過於強調以前「可以」、「OK」,忽視風險事實的存在 對預警、虛驚事件應嚴肅、認真看待 Pay Attention To Warning Events 不要把異常事件視為理所當然 Do Not Normalize Abnormalities! 經驗為成功之師,我們應該 「很努力」地從各種經驗中學得解決未來問題方法 Do You Have A Learning Organization? 要防止公安災難,需要知識、技能、態度 工業界、工程界、企業界、公司、工廠 普遍上知道哪些 知識、技能、管理 可以防止公安事故 但 具有「安全文化」才真正能阻止公安 災難的發生 報 告 完 畢 敬 請 指 教 高層建築可能災害特性分析 P218 火勢蔓延快(垂直管道多、易生煙囪效應) 疏散困難(垂直距離長、人員密集、濃煙蔓延快) 撲救困難性高(層數多、高度高、戶外救助困難) 火災隱患多 民眾防災意識薄弱 未成立管理委員會之公寓大廈在消防安全設備檢查不合格時無法有效責其改善(未成立管理委員會之建築物無罰則、區分所有權人眾多難以協調改善) 東方科學園區大樓火災(90年5月12日) 被動式防火設備及管理問題 管道間防火區劃不完備(配管、配線貫穿管道間及防火區劃防火牆之空隙未予填塞不燃材料) 帷幕牆與建築物結構間有間隙(16樓以上之樓層係經由玻璃帷幕牆往上延燒 ) 大量易燃物品(室內易燃材料裝潢) 防火區劃沒有發揮作用(現場A棟3樓防火牆破壞,22樓北區與南區相連之防火捲門無法關閉,25、26樓ABC棟防火區劃之防火牆,已遭破壞打通 ) 避難層以外樓層出入口,走廊寬度不符。 空調風管未設置防火閘門 26 16 3 4 (A棟) (B棟) (C棟) (D棟)宏碁 火 火 21-26F 火災範圍 大門 火 火 16-20F 11-15F 6-10F 1-5F 1 2a 2b 3b 4a 東方科學園區大樓火災(90年5月12日) 主動式防火設備及管理問題 排煙設備故障且風管材料不具防火功能。 室內消防栓性能障礙。 自動撒水設備失效。 未設雙向防火捲門。 受信總機故障,採水幫浦控制盤故障。 緊急升降機高溫燒毀無法使用。 圖:建築法規之避難對策 建議改善方案 各層避難據點與中間層之設置 消防人員進入搶救的安全通道安全性 加強救災障礙物之排除 建議政策研擬 強化現行高層建築物防火規定 責成直轄市、縣(市)政府加強高層建築物公共安全檢查 土地使用分區不符與違規使用查察 加強戰術戰技訓練 加強防災中心勤務人員之應變訓練 實施策略 主要措施(高層建築物) 1.提昇建築防火避難安全 加強查核防火避難設施安全之作業規定 檢討相對安全區及中間避難層設置規定 檢討防火區劃開口、貫穿部防火填塞規範與認證相關作業規定 研究評估運用一般電梯及緊急升降機進行避難管理之可行性 研擬一般電梯機道防火防煙措施 2.確保避難及搶救安全 研提戶外避難集結地點之管理對策,規劃戶外避難集結區之設置 規劃人員避難及搶救路徑之管理 3.提昇超高層建築物避難安全 加強實施超高層建築物全棟避難管理作業程序,規劃全棟避難

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