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会议事由-台湾社区医院协会
會議紀錄
會議事由:TW-DRGs審查制度會議
會議時間:98年12月29日上午09:30
會議地點:中央健康保險局9樓第1會議室(台北市信義路3段140號)
主 持 人:沈主任茂廷
本會出席人員:羅永達、尹文國、謝武吉
紀 錄:王秀貞
主席致詞,略
簡報:TW-DRGs審查制度簡介,報告人:醫審暨藥材小組
TW-DRG審查依據-【詳參PDF文件PPT3-4】 支付標準第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」、醫療服務審查辦法、全民健康保險住院診斷關聯群案件審查注意事項
TW-DRG審查重點-【詳參PDF文件PPT6-11】
入院或主手術(處置)必要性
特約院所申報資料之信度與效度-診斷與處置之正確性、診斷與處置編碼之正確性、Upcoding/Creeping
Outlier之醫療服務內容適當性
住院範圍相關費用之轉移
醫療服務品質之適當性
病人出院之妥適性-出院狀況是否穩定、再住院/再急診
程序審查1-Tw-DRG案件受理前,先進行程序檢核,若有下列情形以退件處理: 申報診斷與處置代碼不在有效編碼範圍內 申報診斷與處置代碼不符Tw-DRGs編碼限制 申報之Tw-DRGs碼與本局編審結果不符 Tw-DRGs支付通則所列不適用範圍案件,仍以Tw-DRGs申報 申報Tw-DRGs醫令碼不符合支付通則規定
程序審查2-未以Tw-DRGs申報之檢核:屬Tw-DRGs支付通則所列適用範圍之案件,未以Tw-DRGs申報者整件核減。醫院得進行補報。
退件處理:醫院更正後,重行申報;若是因於編碼認定,醫院與本局編審原則不同,目前建議醫管處研議得以補報。
現行PHE檢核改併同專業審查,採抽樣方式辦理,PHE檢核核減點數與專業審查核減點數合併計算,並以抽樣樣本回推計算核付金額。
抽樣審查之隨機抽樣方式-住院分為非診斷關聯群案件及診斷關聯群案件,各抽樣類別之抽樣率仍為1/15,最少抽樣件數10件;高額案件及經電腦程序審查須整件核減者,不列入抽樣審查。
回推方式-非依第16條採隨機抽樣審查之案件,其核減點數不回推計算;住院總核減點數=非診斷關聯群案件及診斷關聯群案件兩類別各自之總核減點數,分別單獨回推計算後,再合併加總。
TW-DRG專審作業【詳參PDF文件PPT13-25】
增列審查辦法第15條之1(PPT13-15) 保險醫事服務機構申報醫療服務案件,以診斷關聯群申報之案件,經專業審查有下列情形之一者,應載明理由,不予支付:非必要住院、非必要之主手術或處置、主手術或處置之醫療品質不符專業認定、病情不穩定令其出院。 經專業審查發現病情與主診斷碼不符,次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼者,該案件不予支付。但保險醫事服務得備齊相關文件向保險人申復。(經查證屬實且符合本法相關規定者,得予補付。) 經審查不適用診斷關聯群申報之案件,或雖適用診斷關聯群之案件,但其醫療服務點數高於上限臨界點或低於下限臨界點者,依審查辦法第15條規定辦理專業審查。
Tw-DRGs品質監測與資訊回饋指標(PPT16)
醫院醫療費用審查注意事項第二部TW-DRGs案件審查注意事項(通則)-詳如本文P- 發布日期:98.12.14健保審字第0980095828號
結論:
將設定輔導期(醫界建議6個月),期間的程序審查將會先以溝通聯繫進行改正,不會退件或整件刪除。
醫院醫療費用審查注意事項第二部TW-DRGs案件審查注意事項(通則)中「專業審查不予支付之情形」之(二)進行文字修訂為「主手術或處置之醫療品質嚴重不符專業認定」,並將此項後備註文字一併刪除,以上修訂移送審查委員會。
編審邏輯不符合的案件,醫院可進行補報,但健保局將請醫院提出原因說明,以供編審邏輯檢討修訂。
有關今日溝通事項,將與分局溝通,以使實務執行的作業更為順利。
討論:
羅永達(社區)-程序審查中就立即退件或整件核刪嗎?
謝武吉(社區)-健保局這樣的作法太惡霸,令人非常不舒服,難道不能先溝通嗎?!
主席-將於VPN開放預檢程式,醫院送出申報前可先透過VPN進行預檢,整件核刪不會發生
童瑞龍(醫院協會)-經營管理者應該為顧客考量,就本案醫院就是的健保局的顧客,且目前經營不容易,如果退件或核刪就會影響暫付款時間與金額,健保局若能為我們著想勿太過
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