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注册号： 中国良好农业规范认证申请书 申请人（盖章）: 法定代表人 (签字) : 填 报 日 期: 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 农业部优质农产品开发服务中心印制 申请书填写说明 农业生产经营者或农业生产经营者组织申请良好农业规范（GAP）认证的模块／产品，应符合国家颁布的良好农业规范（GAP）标准和认证实施规则的要求。 首次申请至少完成一个生产周期。 每个模块/产品填报申请书和附报材料一式两份。 注册号、受理日期由受理单位填写。 表格栏目不得空缺（可附页），如无内容填“无”。 法定代表人、填表人签字一律手签； 申请人名称应与所盖印章一致； 联系电话应注明区号； 生产区域应详细，并填写可追溯编码； 生产规模：作物以亩为单位（特种栽培附加说明）； 种植历史：指该模块／产品在当地的人工种植历史，单位为年。 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。 申请书和附报材料应装订成册，编制页码，所有复印件应加盖印章。 联系方式： 农业部优质农产品开发服务中心 地址：北京市朝外大街223号 邮编：100020 电话：01065521328 传真：010E-mail：  附报材料 (1)申报材料目录(注明名称、页号)； (2)营业执照、注册商标（复印件）； (3)申请人情况介绍，包括组织性质和形式、人员结构、组织机构、人员培训情况、企业/合作社管理情况、质量控制措施及质量负责人的情况等； (4)产地环境检测及评价报告和产品检测报告（至少是农业部产地环境和产品检测机构认可单位出具的报告）； (5)申请认证的模块/产品上个生产周期的记录档案目录及摘要（详细记录档案申请人留存备查）； (6)当申请人为农业生产经营者时，应提供其法人注册或自然人证明材料和土地租赁合同或土地使用证明，以及耕作栽培图； (7)当申请人为农业生产经营者组织时，申请人应提供其法人注册证明材料、与农业生产者签定的合作协议或声明，以及耕作栽培图； (8)生产区域分布图； (9)生产流程图； (10)产品消费地／出口目的国的最高残留限量（MRL）标准； (11)加工流程图； (12)加工产品卫生许可证（复印件）。 申请注册号： 组织 名称 中文 英文 注册 地址 中文 英文 公司详细地址（邮编）： 单位法定代表人： 单位联系人： 组织性质代码： □01＝政府机关 □02＝事业单位 □03＝社会团体 □04＝企业组织 □0401—有限责任公司 □0402—股份有限公司 □0403—股份合作制企业 □0404—全民所有制企业 □0405—集体所有制企业 □0406—合伙企业 □0407—个人独资企业 □05＝其他组织 组织机构代码： 联系电话(手机)： 传真： 电子邮箱： 年产量（万吨）： 年产值（万元）： 年出口量（万吨）： 年出口额（万美元）： 组织注册资本： 万元 （事业单位—开办资金，以《事业单位法人证书》资金证明为准； 社会团体—注册资金，以《社会团体法人登记证书》资金证明为准； 企业组织—注册资金，以《企业法人营业执照》资金证明为准； 注：政府机关，其他组织此项空） 原产地注册号码： 生产区域及可追溯编码： 种植历史： 组织员工数： 公司网址： 是否是第一次申请 申请类别： □1.农业生产经营者申请GAP认证 □一级认证 □二级认证 □2.农业生产经营者组织申请GAP认证 □一级认证 □二级认证 申请认证的标准名称：□GAP农场基础 □GAP作物基础 □GAP大田作物 □GAP水果蔬菜 □GAP茶叶 种植场所的地貌状况为： □丘陵 □山地 □平原 种植场场所数量： 处 □分散 □集中 □注册产品是否出口或仅内销： □出口 □内销 □如为外销，预期或已输出国家为： □目前所用的商标： 是否申请附加服务： 预先视察：在第一次检测前，将会为您发现不足之处 样本和残留分析，请注明需要分析的作物的数量 产品信息 在表中填写需要认证的产品。如果需要认证的产品与以前获证产品有所不同，请注明何种产