有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表及填表说明.docVIP

附件四： 有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表 此栏目由环境保护部化学品登记中心填写 受理号 接日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量 以下由 一、申请单位信息 1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，接受有关部门的监督检查签名： 2.单位名称 3.注册地址 4.进出口企业代码.海关代码 6.注册资本注册类型名称 经营范围 9.法定代表人姓名 10.申请登记代表姓名及职务 11.联系人 (1) 姓名 (3) 电话(4) 传真 (5) 电子邮件(6) 通信地址及邮政编码 12.申请日期 13.申请表编号 14.备注 环境保护部制 二、出口信息 1.化学名称名 中文化学名 英文化学名 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 3.其他名称 中文其他名英文其他名 4.美国化学文摘社(CAS)登记号商品编码 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-19项。 6.纯度.杂质成分 8.出口数量 10.出口用途.出口报关口岸及关区代码 12.包装方式.贸易方式 14.最终目的国地区运输方式 16.外商名称 17.合同号 18.发货单位 (1)单位名称 (2)组织机构代码海关代码 19.仓储设施提供单位 (1)单位名称 (2)地址 (3)无储存场所原因 20.总申请出口数量 21.总申请份数 22. 预计日期 三、申请口信息由 序号 供货企业名称 所属省/自治区/直辖市 数 量 申请单位与供货企业的关系 1 □申请单位代理申请单位其他 2 □申请单位代理申请单位其他 3 □申请单位代理申请单位其他 4 □申请单位代理申请单位其他 5 □申请单位代理申请单位其他 6 □申请单位代理申请单位其他 7 □申请单位代理申请单位其他 8 □申请单位代理申请单位其他 9 □申请单位代理申请单位其他 10 □申请单位代理申请单位其他 11 □申请单位代理申请单位其他 12 □申请单位代理申请单位其他 13 □申请单位代理申请单位其他 注：可按本页格式附页。 四、有毒化学品生产企业证明（本部分由填写 1. 申请表编号 2. 生产企业名称 3. 组织机构代码 4. 注册地址 5. 法定代表人姓名 6. 联系人 7. 联系人 8. 联系人电话 9. 联系人 10. 有毒化学品名称 （名） 11. 数量 12. 合同号 13. 证明 以上数量有毒化学品由本单位生产，特此证明。 联系人签名： 年 月 日  有毒化学品出口环境管理 放行通知单申请表填表说明 本表包括四部分，其中第四部分可单独提交。 一、申请单位信息 1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 按企业类型勾选“生产企业”或“贸易经营企业”：生产企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品出口(生产)企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、出口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与生产企业签订的买卖合同正本和生产供货企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。 3.注册地址：填写《企业法人营业