江苏省高层次创新创业人才引进计划申报书(A类).doc

江苏省高层次创新创业人才引进计划申报书（A类） 引进人才（团队）人员姓名 申报单位名称（盖章） （拟创办企业名称） 所 在 地 区 市 县（市、区） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 　 电话 传真 　　 申 报 日 期 年 月 日 江苏省人才工作领导小组办公室 二OO八年制  填 表 须 知 一、本申报书（A类）适用于引进创业人才填写，落户与未落户人才根据申报书要求填写相应栏目。 二、本申报书前三个部分由企业创业者或创业团队所创（领）办企业填写。 三、以创业团队创申报的。按团队申报人数在表中反映基本情况。 四、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“(”内打“(”。 五、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 六、申报书第一部分“创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 七、本申报书一式六份，与其他申报材料合订成册。一、创业人才基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业领域 职 称 执业资格 国 籍 身份证或护照号 来苏时间 来苏创业前（目前）生活和工作地 本人联系电话 Email 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关 发证时间 １． ２． ３． ４． ５． 来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名　　称 专利或软件著作权号 1． 2． 3． 以往所从事工作的经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩。） 来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景 二、所创（领）办企业基本情况（已落户人才填写） 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 产业领域 □信息　□生物　□航空航天　□新材料　□能源　□现代农业　□先进制造　□先进环保和资源综合利用　□海洋　□其他 所处创新创业载体 □高新技术开发区　□高新技术特色产业基地　□大学科技园　　□软件园□留学生创业园　□科技创业服务中心　□其它　（上述载体均需省级以上） 公司股本结构 创业人才本人持股比例 　 % 其中，实有资金投资　　　万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价　　　万元，占公司总股本比例　 %。 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　　万元 　　% 　　　　　万元 　　% 　　　　　万元 　　% 其它 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　　万元 信用等级 企业在职职工人数 　　　　　人 其中，具有研究生学历者占比　　　%；本科学历者占比 　　　%；大专及以下学历者占比　　　%。 是否为省级以上高新技术企业 □是 □否 获国际认证情况 承担市级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 1. 2. 3. 4. 科技投入与效益情况 2007年 2008年（预计） 研发投入 　　　　　　　万元 万元 销售收入 　　　　　　　万元 万元 实现利税 　　　　　　　万元 　　　　　　　　万元 三、创业企业创业计划书简要介绍 （主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限1500字） 创业者本人签字： 企业盖章（已落户） 　年 月 日  四、地方对创业企业和创业者支持情况 （由省辖市科技局或人事局汇总填写，限800字） 五．对申报材料真实性核实情况 对引进人才的身份、学历和相关资质的核实情况 市人事局（盖章） 年 月