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第三章 闻诊薛丽飞 【目的要求】 1.掌握谵语、哮喘、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、喷嚏等的变化及其一般临床意义。2.熟悉呼吸、语言等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义，口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味的变化及其临床意义。 【重点与难点】 ??(一)重点??? 各种病变声音的变化及其一般临床意义 ?(二)难点 ??? 谵语、郑声、独语、狂言各自特点及临床意义 闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。 第一节 听声音 一、声音： （一）声音产生的原理：“气动则有声” 声音的产生不仅是喉、会厌、舌、齿、唇鼻等器官直接作用的结果，而且与气道、“咪钵”（肺）、“巧坞”（大脑）、“咪腰”（肾）有着十分密切的关系。 发声相关脏腑组织器官： 肺（咪钵） ——主气司呼吸——动力 肾（咪腰）——主纳气——气之根 肝（咪叠）——主疏泄——调畅气机 脾（咪隆）——主运化——气血之源 心（咪心头） ——主神志——主宰语言 喉为发声的主要器官 会厌、舌、齿、唇鼻起辅助作用 五音、五声与五脏的对应关系 五音：角、徵、宫、商、羽 五声：呼、笑、歌、哭、呻? 五脏：肝、心、脾、肺、肾  1、正常声音的特点： 发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 2、影响正常声音的因素 性别、年龄、禀赋、情感变化。如男性声音低沉重浊，女性声音较高尖清亮，小儿声音清脆娇嫩，老年人声音浑厚平稳等。 （二）病变声音 主要是通过注意病变声音的高低、强弱、清浊，来判断正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻重。 阳证、实证、热证——语声高亢响亮，发音连续不断。 阴证、虚证、寒证——语声低微细弱，少气懒言，声音断续，前重后轻。 1．发声 声重—语声重浊沉闷—外感风寒或湿浊阻滞中气不宣—鼻塞、流涕或咳嗽、痰多。 嘶哑、失音— 呻吟—病痛难忍所发出的痛苦哼哼声—身有疼痛或胀满不舒。 声高亢有力——实证、剧痛。 声低微无力——久病、虚证。 惊呼—无外界刺激突然发出的惊叫声—多是剧痛或惊恐。 成人——剧痛、惊恐、精神失常。 小儿——惊风、惊恐、脘腹疼痛、 食积、虫积等。 2、语言 主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常和吐字是否清晰。言语反映人的“巧坞”（大脑）活动，多与“巧坞”（大脑）病变有关。 语言异常的一般规律： （1）沉默寡言、语声低微、时断时续——虚证、寒证。 （2）烦躁多言，语声高亢有力——实证、热证。 谵语—神识不清，语无伦次，声高有力—热毒扰乱“巧坞”（大脑）—实证 郑声—神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱—“嘘”（气）虚，“巧坞”（大脑）失养—虚证 独语—自言自语，喃喃不休，见人则止 虚证—心气不足 实证—气郁痰结心窍 狂言—语无伦次，笑骂狂言不避亲疏，登高 而歌，弃衣而行—情志不遂，气郁化生火毒，痰火毒邪扰神“巧坞”（大脑）—阳证、实证 值得注意的是，应掌握下述语言异常的临床意义，如： （1）神志清楚，语言蹇涩——中风先兆或中风后遗症。 （2）语言低微，气短不续，欲言不能复言——夺气，为中气大伤之症。 （3）神志昏迷，不知言语——中风、痫病、厥脱病、小儿惊风。 3、呼吸 闻呼吸的要点主要是：呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊三种情况。 正常呼吸：均匀，每分钟16-18次，强弱粗细适中。 在疾病中：病人呼吸正常是形病气未病；呼吸异常是形气俱病 呼吸气粗，疾出疾入——热证、实证。 呼吸气微，徐出徐入——寒证、虚证。 喘与哮的特征、区别与联系： 喘——呼吸困难，短促急迫。 哮——呼吸急促，喉间痰鸣。 喘不兼哮，哮必兼喘 喘分虚实，哮辨寒热 喘分虚实： 实喘——发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出为快——风寒袭肺，痰热壅肺。 虚喘——病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚——肺肾亏虚。 4、咳嗽 咳嗽，乃肺失肃降而上逆所表现的一种症状，可见是肺病的主要症状之一。但其它脏腑的病变亦可出现咳嗽，故《素问·咳论》中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、质、量的变化，其次要参考时间、病史及兼症，主能正确辨别病证的寒热虚实性质。其咳声的特点及临床意义。 咳声重浊—实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 咳声低微—虚证（肺气虚损）。 咳声不扬，痰黄稠难咯—热证（热邪犯肺，肺津被灼）。 干咳无痰或少痰—燥邪犯肺或阴虚肺燥。 咳有痰声