第五节肛瘘-广州中医药大学精品课程.ppt

外科教研室制作 概述 直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西医的肛瘘。 西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。 特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒。 多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官——皮脂腺分泌旺盛有关。 病因病机 肛周脓肿溃后→余毒未尽→蕴结不散→余毒未尽→疮口不合→肛瘘。 虚劳久嗽→肺脾两虚→邪乘下位→郁久肉腐成脓→溃后成漏 瘘管久不收口→邪气留连→耗伤气血 现代医学认为： 有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易感染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛漏少见。 诊断 1、临床表现： （1)主要症状 1.流脓-肛门间歇性或持续性流脓，久 不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少，清稀。 2.疼痛－a急性感染；b新支管形成；c粪便流入管道；d外口闭合 3.瘙痒－脓液浸渍肛周皮肤引起。 诊断 (2)查体肛检： 视诊：可见外口、脓液。可见外口，外口凸起较小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。 指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛漏不易触及。 探针：找管道和内口。 (3)分类 单纯复杂： 单纯性肛漏：一管一内一外口 （内外漏、内盲漏、外盲漏） 复杂性肛漏：三口↑；穿通两个间隙↑；两管↑ ；或管道绕肛门而生，为马蹄形肛漏。 高低位：以外括约肌深部划线为标志 低位单纯性肛漏 低位复杂性肛漏 高位单纯性肛漏 高位复杂性肛漏 (3)分类 1975年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上为高位;在此线以下为低位，其分类如下。 1.低位单纯性肛漏 只有一个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。 2.低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。 3.高位单纯性肛漏 仅有一条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。 4.高位复杂性肛漏 有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。 (4)漏管走向规律（Goodsall规律）1900年： 文献 多数肛漏符合上述规律，但也有例外。 Cirocco（1992）曾对一组肛漏病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律。认为该规律对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女病人，有97％内口位于后正中肛隐窝。但对前方外口者预测不准，仅49％有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未意识到前方瘘管也有起源于前正中肛隐窝。 诊断 2、实验室和辅助检查 X线（30％－40％）碘油造影：明确复杂性肛瘘的分枝管道。 灌注色素（亚甲蓝溶液）：术中常用。 鉴别诊断 肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形成瘘管、外口、流脓。无内口。 骶前畸胎瘤溃破：指诊及X线检查。 治疗 辨证施治 (1)内治法 1.湿热下注 肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。 治疗 辨证施治 (1)内治法 2.正虚邪恋 肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。 治疗 辨证施治 (1)内治法 3.阴液亏虚 肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行，局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常见于结核性肛漏。治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬;脾虚者，加白术、山药。 2、其它疗法：手术疗法——首选 手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除。 禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病，梅毒或极度虚弱者;有癌症者。 挂线疗法——高位肛漏。 切开疗法——低位肛漏。 挂线疗法 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能，瘢痕小，引流