江西省血液净化室建设与管理评价标准.docVIP

附件5 江西省血液净化室建设与管理评价标准 一、组织管理（20分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （6分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“血液净化室”；设立独立的血液净化室，统一对患者实行各类血液净化治疗。 3 查看医疗机构执业许可证及相关文件,现场检查 未核准诊疗科目扣3分，未独立设置血液净化室扣3分 1.2血液透析室建设符合卫生部《血液透析建设与管理指南》要求，管理规范。 3 现场查看 血透室建设不符合标准要求扣3分 2.人员配备 （10分） 2.1三级医院应配备专职的负责人，由具有肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任（二级医院由高年资主治医师以上技术职称担任）。至少有2名执业医师，其中有一名具有肾脏病中级以上专业技术职务任职资格。20台以上血液透析机，每增加10台至少增加一名执业医师。 3 现场查看 无专职负责人不得分，不符合任职要求扣2分，执业医师配备不够扣1分 2.2每台血透机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3 现场查看 护士长或护理组长不符合相关要求扣1分，护士配备不够扣2分 2.3至少有一名技师，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。 2 现场查看 无专职技师不得分 2.4医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 2 查看文件记录 不符合要求每人扣0.5分 3.科室管理 （4分） 3.1行政管理组织落实，实现科主任负责制：管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病员管理、安全管理、探视制度以及风险防范预案健全，落实到位。 2 查看文件、记录，现场查看 未实行科主任负责制扣2分；制度预案不健全，缺一项扣0.5分；病区（医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差扣1分 3.2实行目标责任管理制度，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。 1 查看文件、记录 未实行目标责任管理制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺1项扣0.2分 3.3至少每月一次专科业务学习并有记录 1 查看文件、记录 缺1次记录扣0.5分，记录不规范1次扣0.2分 二、设施与设备（20分） 1.建筑布局 （7分） 1.1布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 1 现场查看 布局不符合要求，未区分清洁区和污染区扣1分 1.2具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；开展透析器复用的还应设置复用间。 2 现场查看 未配备相应工作区，每缺少一个扣0.5分 1.3透析治疗区内设护士工作站。 1 现场查看 缺少不得分 1.4水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍。 1 现场查看 不符合要求不得分 1.5透析治疗室应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新， 必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。 2 现场查看 缺少空气消毒装置、空调等扣1分，地面未使用防酸材料扣1分 2.1三级医院至少配备10台血液透析机（二级医院不少于5台），至少预备一台急诊透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置，必要的执业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 2 现场查看 透析机数量不够或未准备急诊透析机的扣1分，水处理、供氧装置未配备足够扣0.5分，复用透析器未配备专用设备的扣0.5分。 2.设备配置 （7分） 2. 2每个透析单元有一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米，血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 2 现场查看 每透析单元面积不达要求的不得分 2.3每个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 1 现场查看 每透析单元配备电源插座、反渗水供给接口、废液排水接口或缺少负压装置不达标的每个扣0.5分 2.4急救设备：心电监护仪、心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车。 1 现场查看 缺少相应急救设备每项扣0.5分 2.5信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑。 1 现场查看 缺少不得分 3.设备管理 （6分） 3.1血液透析机符合国际要求，有设备档案和记录（包括透析机的出厂信息，操作运行和维修记录等）；在用透析机运作正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常