(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭.ppt

重点传染病防治知识 第十七讲 授课老师：周霞秋 上海交通大学医学院 肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志 2006年9月 急性肝衰竭 起病2周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征 超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状 暴发型肝衰竭，起病10天—8周内 亚急性肝衰竭 起病15天-26周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征 慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿 有诱发因素 预后相对较差 治疗模式 内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植 内科综合治疗 绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电介质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等） 补充的蛋白和新鲜血浆 病因的特异性治疗 抗乙肝病毒治疗 对HBV-DNA阳性肝衰竭患者 不用干扰素抗病毒治疗 使用核苷类药物如拉米夫定等 对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌。 提高机体的免疫功能 胸腺素α1 增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 降低内毒素血症 降低TNFα、IL-6 肝细胞再生（刺激）因子 临床应用结果表明 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率38.37%； 对照组病死率51.96%　(P0.05) 并发症防治 感 染 原发性细菌性腹膜炎 肺部感染 败血症 尿路感染 肠道和肠道感染 真菌感染 感染的防治 美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗 1.培养阳性，提示有明确的分离菌株 2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病 3.顽固性低血压 4.存在全身炎症反应综合症(体温＞38oC或＜36oC,白细胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3，脉搏＞90次/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al. Crit Care Med,2007,35：2498 肝性脑病的治疗步骤 脑水肿防治 出血的防治 凝血酶原复合物(PCC)： 又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX 4 种凝血因子可根据需要进行补充 出血的防治 Vit K 缺乏可能促进凝血功能的紊乱，给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起一定作用 Shami VM Caldwell SH Hespenheide EE et al, Liver Transpl,2003,9：138 降低门脉压力 普萘洛尔(心得安) 　有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。 善得定0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注，以后50μg/h维持 肝肾综合征的处理 严格控制摄入量 不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等 停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。 肝肾综合征的处理 利尿剂的应用：速尿、安体舒通 多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用 654－2有改善微循环的作用 肝肾综合征的处理 特利加压素的应用： Hadengen等报导9例肝肾综合症患者进行双盲交义随机对照试验，提示它可增加患者肾小球滤过率，明显增加肌酐清除率(从15±2ml/min到25±4ml/min)，尿量也增加 人工肝支持系统(ALSS)的分型 血液净化技术 血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素 连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。 ALSS治疗的适应证 各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度控制在20％～40%之间，血小板50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。 晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。 ALSS治疗相对的禁忌证 有严重活动性出血情况、出现DIC者。 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。 循环功能衰竭者。 ALSS治疗相对的禁忌证 心脑梗塞非稳