事故原因分析-四川省职业安全健康协会危险化学品分会.ppt

五 事故控制 五 事故控制 五 事故控制 五 事故控制 3、事故原因 3.3?深层次原因：为了避免类似事故重演，事故调查组认真分析了事故发生的深层次原因： 1）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作规程里没有指出以前开车过程中曾发生过的危险，例如塔内液位的大幅波动，会对设备造成严重损害；也没有对开车阶段的操作提出特别要求，例如不正常停车和重启装置的开车安全注意事项。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。德州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。 * * 3、事故原因 2）对交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，使产品进入储罐的时间被延迟。BP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。 3）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。仪表显示加料量是78%，即液位为2.4m，而实际液位已经达到48.2m。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位。 * * 4）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。事故发生当日，计算机控制系统没有提供抽余油的进出流量数据，以及物料平衡数据，使得内操不了解开车进展情况，没有指挥外操人员将产品导入储罐。 5）生产主管和技术助理工作不力。在加氢裂化装置开车时，一名白班生产主管由于家人生病，离开了工作岗位，留下的一名生产主管助理缺乏这套装置的相关技术知识，这样就没人能对内操的工作提供有力的支持和监督。 * * 3、事故原因 6）人手不足。正常生产时，1名内操负责管理和控制石脑油脱硫装置、2号芳烃装置和加氢裂化装置，每班12小时，其中工作时间达10.5小时。但在事故发生时，这名内操同时还负责加氢裂化装置开车的监督和管理工作，工作超负荷。 7）工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，白班内操已经连续29天、每天工作12小时，每天睡眠时间只有5～6小时，睡眠严重不足。夜班操作主管已经连续工作了33天，白班操作主管连续工作37天。另一名有经验，但不属于BP公司编制的操作人员（以下简称“外操”），也连续工作了31天。每天他们都得工作12小时，身体已极度疲劳。 * * 3、事故原因 8）对操作人员的培训不到位。在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性，培训内容不包括非正常工况的处理、物料平衡计算的重要性，以及如何避免塔内液位过高。在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。炼油厂培训部门的员工人数从28个减少到了8个，模拟操作系统不能使用，工人无法对不正常工况的处理进行实际演练。 9）没有制定有效的安全操作限值。按照美国职业安全与健康管理局（OSHA）的要求，公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，以及超过或低于这些限值可能产生的影响，并提出避免超过或低于这些限值时的措施。BP公司的安全操作文件中仅对压力限值作出规定，而且错误地写成482.6kPa，实际应该是275.8kPa。 * * 3、事故原因 4、事故教训 4.1 这起事故，对近年来盛行的兼并收购浪潮提出了质疑。1998年，BP公司收购了比自己规模大很多的美国阿莫科公司。随后在1999年和2000年，BP公司又相继收购阿科公司和嘉实多公司，加上在欧洲的一些收购，BP公司由一个主要经营上游业务的中型石油公司，迅速成长为可以和壳牌、埃克森美孚并驾齐驱的石油巨头。但是，BP公司的收购带来了管理上的问题。兼并收购往往跨地区、跨国家进行，比如BP公司收购美国的公司，当地员工有自己的文化背景，英国的很多管理理念很难在当地贯彻实施。很多人由德州炼厂爆炸事故想到1984年发生的印度博帕尔联碳公司农药厂毒气泄漏事故，事故原因主要是文化冲突导致的管理疏漏。美国派来的管理人员和当地印度人缺乏沟通，印度当地的一些工作人员看不懂英文的安全说明书，不按安全程序操作施工，设施老化后没有及时汇报，最后酿成毒气泄漏事故，导致5000多人死亡。 * * 4、事故教训 4.2自动化仪表的配置和使用。联锁系统调试、检查。 4.3进出车辆管理。 4.4降低成本与安全工作的协调。 4.5 人员培训与操作技能的提升。 4.6 变更管理。 4.7承包商管理。 4.8 合理的工作机制。 4.9 操作规程更新。 4.10 事故案例总结。 。。。。。 * * A 设置限制