医保管理知识培训-荆州市第一人民医院.ppt

 对策： ★ 降低医疗成本，提高利润空间 ◆摸清家底，严格控制医用耗材支出，规范特殊医用材料使用的审批和管理流程 ◆挖掘潜力，提高现有设施设备的利用率 ◆逐末求本，积极开发医疗市场，增加工作总量 ◆精打细算，节约水、电、气等日常开支 ◆严谨规范，减少违规扣罚，增加有效收入。 对策： ★加强医保管理制度的学习和培训，特别是要 加强一线医护人员，外来进修人员和领班收费人员的医保管理制度培训 ★适应医疗市场变化要求，将医保管理常规与护理人员工作职责彻底融合如：医保病人人证、病种审核，医疗费用、药品比例提示等 ★ 当医保管理条款有时会与医疗工作流程、医院管理要求相悖时，及时报告，加强沟通 ★ 严格禁止冒名顶替，正确引导医保患者需求避免医院受过  医院医保工作的管理规范和办法 ★ 关于加强医保工作管理的意见和建议 为了适应医疗市场需求，提高医保工作有效性、规范性，控制医疗费用，特对医保工作提出以下意见： 一、统一思想认识。社会医疗保险参保面将逐年扩大，医保病人将随之增多是大势所趋，各科室必须克服困难，顾全大局，积极适应医保政策要求，为医保病人提供优质服务。 二、明确管理责任。各科主任、护士长要直接参加管理医保工作，掌握医保政策及其医保工作特点、医保工作技巧，增强医保工作管理的主动性，及时处理医保相关问题，减少医患矛盾，保障医保工作规范、有效、稳定运行。 三、完善管理环节。 1、加强入院审核。 （1）核准入院病种。门诊医生收医保病人住院，必须严格执行市医管办《医保住院病种范围》的规定，对不符合住院病种的和不够住院标准（指《住院病种目录》中所列疾病的严重程度）自己要求住院的病人按自费病人处理，并要做好耐心细致的解释工作。 对不符合住院病种，但确属病情严重，医生认为需住院治疗的，经相关专业负责人签字，报医保科请示市医管办批准后方能按医保入院。医保病人入院后，临床管床科室要再次核对患者是否属于《医保住院病种范围》，不属于则按上述程序处理。 （2）核查IC卡信息。医保病人住院要将医保IC卡交住院收费会计保存，住院会计必须在收卡24小时内，对IC卡进行验卡，了解患者定点医院信息，医保帐户余额信息，以及IC卡是否被冻结、作废、损坏等信息，发现问题请及时通知相关科室，由科室催缴住院费或通知病人协助解决问题。 （3）核对人证相符。医保患者入院到科后，相关科室护理部必须核对该患者的《职工医疗保险证》，验明人证相符，再办理其他手续。 （4） 规范医保外伤病人收治流程。参保职工因外伤在门诊就诊，门诊医生要在门诊病历上详细、真实记录患者的受伤地点、受伤原因、受伤过程。住院收费处对于外伤住院病人一律按自费办理入院手续。患者如果是没有第三方责任的意外受伤的参保职工(酗酒、自残除外)， 要求按医保待遇付费时，请科室发给患者意外伤害住院申报表，通知病人按要求填写并报批。外伤患者的住院经治医生要为患者认真填写《参保职工意外伤害申报表》，写明患者受伤的部位及程度，并积极配合医保局工作人员调查。 另外，各临床科室要妥善保管外伤住院患者的门诊病历，以备医保局核查。如无门诊病历，医保局则不能确认为医保病种，该患者医疗费用全部自费。 2、坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。坚持检查、治疗、用药有医嘱，检查有结果，治疗有记录，收费有明细（无明细收费的项目市医管办检查时将全额扣除并处十倍罚款）。医保患者用药尽量使用《医保药品目录》内药品，若患者病情确需要使用范围外药品时，应先向患者或家属讲明情况并取得同意，以避免不必要的纠纷 3、加强特殊医疗使用管理。医保患者实施特殊检查、特殊治疗，使用特殊药品须经二线医生同意，并向患者告知。医保患者使用特殊材料必须由经管床医生向医保科报告患者病情，医保科同意后，发给特殊材料申报表，由管床医生填写，科主任签字同意，报市医保局审批同意后使用。 4、加强进修医生管理。进修医生进科前，必须到医教科学习医保政策一天。进修医生进科后，科主任及带教老师应对其执行情况进行指导、检查，进修医生违反医保政策与规定，后果由所在科室和带教老师承担。 5、建立病历质控。各科室必须将每月出院的医保住院病人的病案，于次月5日前全部交病案室，以备医管办检查。 病案室要对医保住院病历纳入质检内容，使医保住院病历病种相符，诊断依据充分，用药、检查、治疗合理，各种检查报告单与医嘱相符。发现问题及时反馈到科室，科室应及时更正。 6、加强医保病人死亡后的结帐管理。为防止死亡病人医保卡注销后发生欠费，请科室在医保病人死亡当日及时通知住院收费处，做好结帐工作，然后科室凭结帐发票为患者开死亡证明。 四、减少医患矛盾 1、各