医疗与护理文件记录.ppt

医疗和护理文件记录 　　　　　　　护理系 景云梅　 医疗文件包括 病历 医嘱单 整体护理记录文件 护理记录单 6.病室报告（即交班报告） 医疗与护理文件统称为“病历”或“病案” 记录的原则 及时：讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记 准确：如实记录 完整: 项目齐全 简要：简明扼要、言简意赅 清晰：完整、清洁、不可随意涂改 三、医疗护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回。 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 三、医疗护理文件的保管要求 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存 病区交班报告本保存1年。 病历排列顺序 住院期间病历排列顺序 体温单（按时间先后倒排） 治疗记录单（按时间先后倒排） 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术、分娩记录单等) 会诊记录 各种检验和检查报告 重症记录单 住院病案首页 出院（转院、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 重症记录单 治疗记录单（按时间先后顺排） 体温单 第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 四、病室交班报告 五、护理病历 一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 住院期间体温单排列在病历的最前面。 出院病历体温单排在最后面。 一、体温单 眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病区、住院号及日期及住院日数等项目。 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，如2007一01一04其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 “住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 一、体温单 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手术后7天，第二次手术后3天 一、体温单 40~42℃之间填写 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间，时间采用24小时制。如入院于十时十五分；手术于十一时。 (江苏省入院十时十五分；手术十一时) 用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或“请假” (江苏省在34一35 ℃之间书写) 一、体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 （一）体温曲线的绘制 口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”。 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 如体温不升，与35℃线处划一蓝“●” ，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 一、体温单 物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实) 一、体温单 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单或特护上。 一、体温单 脉搏、心率曲线的绘制 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划斜线填满，使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示，相邻心率以红线相连。 一、体温单 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝“●” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 。 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O” 使用呼吸器的患者,呼吸用?表示，蓝线相连。 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 底栏（34以下区域）的填写方法 呼吸 大便次数 尿量 输入液量 痰量 血压 身高、体重 手术生产日期 大便次数 用蓝墨水钢笔表示，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。 未解大便，记“0” 大便失禁以