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危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 1.申请考核的企业应承担下列义务： 依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行； 2．同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email：