危重病人镇静、镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.ppt

危重病人镇静、镇痛评价与药物选择 美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的 《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》 《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》 镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉 ICU中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 …… 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… 镇静镇痛的目的 ___使危重病人处于舒适和安全的理想水平 控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应， 增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。 …… 确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS)： 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) 疼痛部位、性质的判断 多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)， 可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反应，可靠、有效。 费时，不适合在ICU内使用。 最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。 推荐 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。 阿片类镇痛药 包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。 吗啡：完全激动剂 喷他左欣：部分激动剂 纳络酮：拮抗剂 镇痛药物选择 理想的阿片类药物特点： 起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。 常用阿片类药物的特点： 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 吗啡作用时间较长，需间断给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。 镇痛药物选择 氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。 度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。 可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。 雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。 推荐 芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。(Ｃ级推荐)。 芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(Ｃ级推荐)。 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(Ｃ级推荐)。 阿片类药物的副作用 呼吸抑制： 低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。 意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断， 。 抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。 阿片类药物的使用注意 建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(Ｃ级推荐)。 每日定时唤醒可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。 定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合达到稳定的镇痛疗效(Ｃ级推荐)。 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。 病人自控镇痛（PCA ）技术 PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。 硬膜外镇痛 经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。 单次给药 连续给药 病人自控镇痛（PCEA技术）：在硬膜外程序化连续给药的基础上，病人自控追加药物的方法。 外周神经阻滞 外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。 肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。 臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。 股神经阻滞，用