上消化道大量出血病人的护理.ppt

呕血: 胃内积血量250－300ml 无全身症状: 400ml以下 急性周围循环衰竭: ＞1000ml 可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来估计出血量： 3）病人心理状态的评估：紧张、恐惧、悲观、无信心、不合作；对疾病的认识程度。 H增快10以上,BP下降15-20,头晕、出汗甚至晕厥 护理评估 2、身体评估 1）生命体征 2）精神和意识状态 3）周围循环状况 4）腹部体征 3、 实验室及其他检查 护理评估 1. 体液不足 与消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长时间受压有关。 常用护理诊断 1、病人无继续出血的征象，生命体征正常 2、活动耐力逐渐增加。 3、呼吸道通畅。 目标 护理措施及依据 1、体液不足 1) 休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。 治疗护理： 立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素宜慢。 护理措施及依据 3) 心理护理：安慰、解释、巡视，及时 清除血迹、污迹。 护理措施及依据 4) 密切观察病情变化： 监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测电解质、红细胞、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞 护理措施及依据 5) 三腔气囊管的护理： 插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。 护理措施及依据 协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内插管至65cm时检查管端确在胃内,先向胃囊注气约150-200ml，压力约50mmHg，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 ,继向食管囊注气约100ml至压力40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引, 护理措施及依据 定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时,未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。 护理措施及依据 6）饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。 护理措施及依据 2. 活动无耐力 1)休息 安全： 注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。 护理措施及依据 生活护理： 协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。 4) 病情稳定后逐渐增加活动量。 护理措施及依据 3. 有受伤的危险 1) 呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸。 留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。 护理措施及依据 评 价 其他护理诊断 1、组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。 2、知识缺乏 缺乏疾病病因和防治知识。 3、恐惧 与健康受到威胁有关。 有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。 2. 饮食指导。 生活规律及休息、情绪、用药方面的指导。 指导病人及家属早期识别出血征象及应急措施。 保健指导 内科护理学 上消化道大量出血病人的护理 广东药学院护理学院陈垦教授 教 学 目 标 【掌握】 1．上消化道大出血的概念； 2．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。 【熟悉】 1．上消化道出血的临床表现、实验室检查； 2．上消化道出血的诊断及治疗要点。 【了解】 上消化道出血的病因。 　上消化道出血（upper gast