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太阴病-慈济医院
為何大實痛者加大黃? 誤下使得腸胃裏面的津液丟失。食物在腸胃裏,津液受傷,東西堵在腸胃裏面,時間一長,成了宿食,成了實證,故大實痛,是對比前面加芍藥,這個痛越按越痛。也還不完全變成陽明腑實證,腸胃津液尚充足,腸胃堵塞也不是很厲害,故加大黃,幫助排出宿便恢復腸胃功能再解表。桂枝加大黃湯證,就介於太陽病與陽明病的中間,如果津液再傷的厲害,就變成三承氣湯。 《傷寒論》:“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。” “發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。 《金匱要略》腹滿篇:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實。” 右手食、中、無名指併攏輕柔用力按上腹上脘、中脘、下脘,下脘至臍之中點和臍左、左下大腸區。 診上腹先施以輕按壓法,即輕手按腹壁,還沒有觸及內臟、胃、腸。 若患者腹部感覺拒按或疼痛為熱實證; 若先施以輕按壓法,患者喜按有舒適感為中虛寒證,即桂枝加芍藥湯證, 再稍用力按觸及內臟、胃、腸等,更覺舒適和喜按則為明顯的無兼證的中虛寒證; 或若再稍用力按壓觸及胃腸等,有壓痛體徵則為中虛寒證兼實熱鬱證; 若按上腹,輕按和觸及胃腸辨為中虛寒證,但患者腹滿痛不減,腹診臍左、左下有明顯的壓痛體徵,即桂枝加大黃湯證。 中虛寒證用溫中補虛、緩急止痛法,即桂枝加芍藥湯主之; 中虛寒證兼腸腑熱實則用溫中補虛、清泄大腸法,即桂枝加大黃湯主之; 兼肝氣鬱結者則溫中補虛、疏肝解郁,即桂枝加芍藥湯和四逆散主之; 兼痰濕郁等用桂枝加芍藥湯和溫膽湯等; 中虛寒證兼諸鬱實證,即虛寒兼實鬱寒證,在加用解鬱的方藥中再加用良附丸(高良薑、香附)收效更好。 史某,男,26歲。經常胃痛,反復發作2年餘,腹脹滿,怕冷,小便頻,性功能差,早洩,大便溏瀉,日2~3次,心煩乏力等,十分痛苦,脈浮中取弦大,舌正紅,舌邊齒痕明顯。 腹診一手輕按上腹,上、中、下脘至臍無壓痛體徵,喜按有舒適感,略用力按約觸及胃腸更覺舒適喜按,下脘至臍中點明顯壓痛,臍左、左下明顯壓痛。 上腹輕按、重按都舒適喜按為中虛寒證,下脘之臍壓痛主熱鬱。臍左、左下壓痛主腸腑熱實。結合脈證診為中虛寒證,腎陽不足,腸腑熱實。治宜溫中補陽,泄實疏鬱,予桂枝加芍藥湯合附子瀉心湯加味。 藥物組成:白芍藥12 g,桂枝6 g,炙甘草6 g,高良薑6 g,醋香附3 g,附子4 g,大棗6枚,生薑10 g。水煎。另大黃3 g、黃連2 g、黃芩3 g打碎用沸水浸泡20 min後取汁。2組藥混合分2次服為1日量。 上方服至8日明顯好轉,但大便次數增多,下腹隱痛,此三黃之量略多之故,腹診臍左、左下、臍上壓痛已輕,減附子瀉心湯續服6劑停藥,1個月後尋訪諸證皆愈。 在臨床中用腹診辨病之虛實寒熱可舉一反三,如所論之桂枝加芍藥湯證及兼證之腹診,臨床中也見於小建中湯證、黃芪建中湯證、桂枝新加湯證等,所施之腹診法和腹診之體徵是相同的。 因為都屬中虛寒證,有時虛證也兼實鬱證、熱鬱證等。中虛寒證腹診之體徵雖同,諸證應以症狀表現鑒別之。兼實證熱證應以壓痛之部位體征和症狀表現鑒別之。 中醫之診法提倡驗、便、廉,簡便宜掌握,代價低,不一定不適用,快捷地治癒和好轉來源於正確的治療,正確的治療源於正確地診斷,才可判斷出正確的病因病機,得出正確的病證及兼證,才有正確的立法和用藥。 《傷寒論》太陰病本證曰:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。” (277) 太陰病“不渴”,通常有以下3種闡釋: 太陰脾胃陽虛屬陰證,因無熱邪,故不渴,且因此可與常見口渴之三陽證相鑒別; 因下利輕,津未傷,故不渴; 因只在太陰,未傷及少陰,腎陽仍能蒸化津液上達,故不渴。 《傷寒論》:“霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”(385) 霍亂吐利交作,若其人寒多而口不渴者,表明中焦虛寒,寒濕內盛,當治以理中丸理中散寒,復其升降。這裡的霍亂以六經辨證當為“直中太陰”,且此條文後半段的記述中,症有吐利,寒多不渴,方用理中丸,與 “自利不渴者屬太陰”基本吻合。而在針對此條文所出方劑“理中丸”的方後加減中,有一段與太陰病“不渴”相矛盾的記述:“渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。” “白朮”性溫,味甘苦,功效“補氣健脾,燥濕利水”。仲景在重用白朮時,主要是用其補氣健脾功效,次用其燥濕利水功效。例如在真武湯和附子湯中白朮用量的比較來看,真武湯中白朮輕用為“二兩”,其意重在溫散水氣,附子湯中白朮重用為“四兩”,其意重在溫補脾氣以助元氣。這裡的理中湯加白朮,“足前成四兩半”,其用意也主要在於補氣健脾,助脾散精;津液上承,其渴自止。理中丸加白朮治在太陰無疑,因此可以肯定仲景正在治療的“口渴”當屬太陰病口渴。雖然仲景在277條中略而未提,但在此處已詳出其方,可見仲景
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