帕金森患者的麻醉-黄梦玉.ppt.ppt

帕金森病患者的麻醉处理 报告人：黄梦玉 　　帕金森病(PD)是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。 病因 大脑炎 重金属中毒、CO中毒 长期口服抗精神病药 阿片类毒品成瘾者 拟多巴胺类药： DA前体药物—— 左旋多巴 左旋多巴的增效药： 外周脱羧酶抑制剂—— 卡比多巴 单胺氧化酶抑制剂—— 司来吉兰 DA受体激动药—— 溴隐亭、倍高利特 影响DA释放和再摄取药—— 金刚烷胺 拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品 就麻醉手术而言， PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大， 症状严重出现呼吸肌强直者， 膈肌痉挛时可影响通气， 伴发自主神经功能障碍者， 血压自身调控能力降低。 PD患者可能出现的麻醉并发症 左旋多巴半衰期很短（1~3h），突然停药6~12h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。 直立性低血压、心律失常甚至高血压 可能存在血容量减少 PD患者可能出现的麻醉并发症 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PD症状。 P D患者全麻后更易有神志不清及幻想。术 后谵妄是正常老年患者的8倍。 呼吸系统并发症常见 术前评估 1 呼吸系统 上呼吸道功能障碍——分泌物滞留,肺不张和呼吸道感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。 潜在的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功能检查。 2.心血管系统 最常见问题为直立性低血压， 也有心律失 常及高血压的发生。 一些治疗 P D药物( 包括 L-D O P A，溴隐亭) ， 能引起或加重低血压。 抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。 3.自主神经系统： 食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。 病例分析 患者，女，74岁，体重55kg 。因左股骨颈骨折， 拟全身麻醉下行左全髋置换术。 7年前被诊断为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭， 近半年来改服泰舒达 (DA受体激动药吡贝地尔) 50mg，qd ，7年来一直口服怡开240ug，bid 。术前访视：患者手脚细微震颤，心率 ( HR) 90次/ｍin ，血 压 ( BP) 140/90 mmHg ， 呼吸( R R) 16次/min 。术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常。 手术当日晨放置鼻胃管。入室时 B P 145/85mmHg 、HR98次/min、RR16次/mi n 。麻醉诱导：地塞米松 10mg、咪达唑仑2.5mg、依托咪酯16mg、维库溴胺 6 mg、 芬太尼 0 .2mg 。静脉泵注异丙酚 、 维库溴 胺， 1 ％异氟 醚 吸入 维 持 麻醉。术 中 监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创B P 。 插管后 3 mi n B P由135/75mmHg渐 降到95/50mmHg ， HR 62次/mi n ， 窦性心律不齐伴偶发室性早搏。予麻黄碱5mg iv ，约1mi nB P骤升至249/127 mmHg，HR131次/min。立即静脉予艾司络尔10mg，2％异氟醚吸入，10 min后BP HR逐渐恢复到术前水 平。摆置右侧卧位时BP降至 82/40 mmHg ，予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常。术中生命体征平稳, 随访无特殊。 病例分析 多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内的多巴胺受体的同时，外周 D2 样受体激活抑制 了去 甲肾上腺素释放， 导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。 麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯 a受体激动剂。 围术期这类患者改变体位时要缓慢， 避免长时间站立。症状严重者， 术前应减少可能导致直立性低血压的药物， 如利尿药、 扩血管药、 抗高血压药、 三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。 麻醉选择 　　对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。 　　此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。 1 术前用药 抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵， 能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。 应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。 2 静脉麻醉药 氯胺酮使交感反应更敏感， 理论上禁用于PD患者 ， 但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。 依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉