本人死亡给付申请书-台北市发艺造型职业工会.docVIP

勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據 填表日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身分 證統一編號 死亡日期 民國 年 月 日 申 請 人 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身分 證統一編號 電話：( ) 行動電話： 通 訊 地 址 郵遞區號：□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 村里鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 室 前述地址為：(請勾選) 戶籍地址 現住址 保 險 事 故 傷病 類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病類別勾選職業傷害或職業病者方須填寫此欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫。 請敘述被保險人死亡之原因、經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」） 災害發生地 縣 (市) 申　請　給　付　項　目 一、請領喪葬津貼： □ 喪葬津貼 個月 元（金額如無法核算，可不填寫） (請檢具支出殯葬費之證明文件正本申請，但支出殯葬費之人為當序受領遺屬年金或遺屬津貼者，得以切結書代替) 切結書 本人為當序受領遺屬年金或遺屬津貼受益人，確實支出殯葬費用，如有不實，願負法律責任。 具結人簽章： 監護人簽章： 二、請領遺屬津貼或遺屬年金：(經保險人核付後，不得變更，務必慎重考慮擇領給付項目) 【請擇一勾選，如有更改請於更改處簽章（須與本申請書簽章相符）】 (應備書件請詳閱背面說明二之(二)、(三)規定，金額如無法核算，可不填寫) □ 一次領遺屬津貼 個月 元(須符合背面說明一之(二)規定) □ 按月領遺屬年金 元(須符合背面說明一之(三)規定) 給 付 方 式 （ ※ 請 擇 一 勾 選 ） 1.□請將喪葬津貼給付金額匯入 君帳戶，遺屬津貼(年金)給付金額匯入 君帳戶受領。 2.□請將給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。 3.□請將喪葬津貼給付金額匯入 君帳戶，遺屬津貼(年金)給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。 （下列欄位如不敷填寫，請依此格式另紙填寫，存簿封面影本依序黏貼於背面） 請領人姓名 匯入郵局存簿帳戶 匯入金融機構存簿帳戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 以上各欄均據實填寫且確實選擇上開勾選之申請給付項目，為審核給付需要，同意 貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署 投 保 單 位 證 明 欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號：　2 0 0 1 2 6 6　單位名稱：　台北市男子髮藝造型職業工會　 負責人：_______________ 經辦人：_____________ 電　話：（02 地　址： 台北市忠孝東路5段815號9樓 （單位圖記） ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有偽造、詐欺等不法行為，將移送司法機關辦理，如有疑義 請電洽本局（電話：022263）。 ※郵寄或送件地址：10013台北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。 1.當序受益人應全部填報，如不敷填寫，請依下列格式自行影印另紙填寫。 2.如受益人係未成年人或無行為能力人，應填報監護人身分資料並副署簽章。