2013年护理文书书写规范.ppt-铜陵市人民医院.ppt

安 徽 省2013版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院 何金茹 现 状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。 现 状 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘〔2013〕 448号） 护理文书修订情况 2010年版 7节 2013年修订 15节 　 第一节 基本要求 相同 第二节 体温图 增加生命体征观察单（选择应用） 第三节 医嘱执行单 增加备用医嘱书写要求 第四节 危重患者护理记录单 细化、具体化 第五节 手术护理记录单 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 增加心脏介入手术护理记录单 第六节 各专科危重患者护理记录单 纳入第四节 第七节 住院患者护理记录单 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单） 2013版护理文书要求建立并归档的护理文书 1、生命体征观察单（体温单） 2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育评价单 13、护理会诊单 14、各种告知同意书 2013年护理文书新增加项目 生命体征观察单 评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单 四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。 护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人安全为宗旨 体现过程追踪 体现专科性 体现效率性 生命体征观察单-病情预警 体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表）以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末期患者不适宜该评分表。使用方法：评分≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病房或ICU。 入院患者评估单 以病人为中心的护理计划—源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 入院患者评估单 1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、产科）、小儿入院患者评估单、NICU。 四种风险评估单 生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活。 四种风险评估单 压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写