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_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
(各级通用)
省 市 县 乡(镇、街道)
总人口数: 出生率: ‰ 流动人口系数: %
疫苗/注射器 目标
人口数 规格 免疫程序剂次数 损耗系数 预计年底库存数 计划数 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风(麻疹)疫苗 1 麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗 1 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 自毁型注射器 一次性注射器
填写说明:①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数;②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;③“规格”单位:疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;④“上年底库存数”、“计划数”单位:疫苗为剂次,注射器为支;⑤报告时限:省级8月底以前上报下一年度计划,市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数:包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法:某种疫苗/注射器计划量(剂次/支数)=上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量(剂次/支数) ;疫苗损耗系数:主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数;疫苗和注射器损耗系数参考标准为:单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1);2人份疫苗1.2;3人份疫苗1.5;4人份疫苗2.0;大于等于5人份疫苗2.5;注射器1.02;计算年龄组人口数时,应采用必威体育精装版统计人口资料计算;并需考虑人口流动因素,“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1,根据实际人口流动情况进行估算;制订疫苗使用计划时,除按上述公式计算外,还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人:
年 月~ 月一、二类疫苗和注射器使用计划报表
填报单位(盖章): 卫生院 填报日期: 年 月 日
一类疫苗 单 位 数 量 备 注 二类疫苗 单 位 数 量 备 注 库存数 领取数 库存数 领取数 乙肝疫苗 B型流感嗜血杆菌疫苗 卡介苗 脊灰灭活(IPV)疫苗 脊灰疫苗 口服轮状病毒活疫苗 百白破疫苗 23价肺炎疫苗 麻风疫苗 水痘疫苗 麻腮风疫苗 乙肝(20ug) A群流脑疫苗 乙肝(60ug) A+C流脑疫苗 流感疫苗(成人) 乙脑减毒活疫苗 流感疫苗(儿童) 甲肝减毒活疫苗 A+C流脑结合疫苗 白破疫苗 四联疫苗 自毁型注射器 狂犬病疫苗 一次性注射器 狂犬病人免疫球蛋白 单位负责人: 填报人员: 疫苗运输记录表(各级通用)
运输设备名称 冷藏方式 启 运 到 达 途中累计时间 时间 疫苗储存温度 环境
温度 时间 疫苗储存温度 环境
温度 发苗单位 发苗人 到达地点 收苗单位 收苗人 疫苗名称 生产厂家 规格 批号 有效期 数量 出车前里程数 返回时里程数 行驶公里 送苗人 驾驶员 车辆及制冷情况
记录日期: 年 月 日
疫苗出入库登记表
疫苗名称: 生产企业: 剂型1液体 2冻干 3糖丸
/支) 失效期:年月日
批签发合格证明编号:
是否进口
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