医疗学院2012级临床12班内科学考试范围分解.doc

?心力衰竭（HF） 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血为特征的一组综合征。 ?心衰NYHA分级 Ⅰ级：心脏病患者日常活动不受限，一般活动不引起乏力，呼吸困难等症状。 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现心衰症状。 Ⅲ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息是也有心衰症状，活动加重。 ?6分钟步行试验 小于150米重度心衰，150-450米中度心衰，大于450米轻度心衰 ?心衰的病因 原发性心肌病：缺血性心肌损害（冠心病心肌缺血和心梗）、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病（糖尿病心肌病） 心脏负荷过重：压力负荷过重、容量负荷过重 ?心衰的诱因 感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病 ?慢性心衰 成人患病率0.9％，70岁以上10％以上，四年死亡率50％，冠心病和高血压是主要病因 慢性左心衰以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。 症状：劳力性呼吸困难、夜间阵法性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水，咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、咯血，乏力、困倦，少尿等肾功能损害的症状 体征：肺部湿罗音、哮鸣音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 慢性右心衰以体循环淤血为主要表现 症状：消化道症状（腹胀，食欲不振，恶心呕吐），劳力性呼吸困难 体征：水肿（低垂部位对称性凹陷性），颈静脉怒张、刚颈静脉回流阳性，肝脏肿大伴压痛、右心室增大 ?全心衰时右心排血量减少，肺淤血症状 ?辅助检查：利钠肽BNP升高，肌钙蛋白用于明确是否存在急性冠脉综合征，心电图无特异性，X线，间质性肺水肿可见Kerle B线，急性肺水肿可见肺门呈蝴蝶状 ?鉴别诊断 支气管哮喘：常见于青少年，有过敏史，咳白色粘液痰后呼吸困难缓解，典型哮鸣音，BNP正常 心源性哮喘：老年人有高血压或慢性瓣膜病史，咳粉红色泡沫样痰，肺部干湿罗音，BNP明早升高 ?治疗：缓解症状；改善预后，降低死亡率和住院率；阻止或延缓心室重塑 一、一般治疗：管理生活方式；休息与活动；病因治疗；消除诱因 二、药物治疗： 1.利尿药，呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等； 2. RAAS系统抑制剂，ACEI类卡托普利（副作用有干咳、血管性水肿，双侧肾动脉狭窄和高血钾慎用）、ARB类（ACEL不能耐受者选用）、醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂 3.β受体拮抗剂，美托洛尔、卡维地洛（禁忌症为支气管哮喘、严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、重度心衰） 4.正性肌力药，洋地黄类（地高辛、西地兰、毒毛花苷K），合并快速房颤或房扑的收缩性心衰首选地高辛，肥厚性心肌病禁用洋地黄，洋地黄中毒常见为室性期前收缩，多为二联律，快速房性心律失常伴传导阻滞是其特征性表现，洋地黄中毒心电图ST段呈鱼钩样改变。 非洋地黄类正性肌力药，β受体兴奋药多巴胺和多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农和氨力农。 5.扩血管药，硝普钠（扩张动静脉）。 三、非药物治疗：心脏再同步化治疗，左室辅助装置，心脏移植，细胞替代治疗 ?急性左心衰 治疗：1.患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；2.吸氧；3.吗啡3-5mg静脉注射；4.快速利尿；5.血管扩张剂；6.正性肌力药；7.洋地黄类药物；8.机械辅助治疗；9病因和诱因治疗。 心律失常 是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 ?窦性心律特点：频率为60-100，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置，PR间期0.12-0.20s 。 ?窦速频率大于100（β受体拮抗剂），窦缓频率小于60（阿托品或异丙肾上腺素或起搏器），其他特征同正常窦性心律。 ?窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动。（较正常的PP间期显著延长的间期内无P波或与QRS波均不出现，长的PP间期与窦性PP间期无倍数关系）。 ?病态窦房结综合征：简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多重心律失常的综合表现。 ?房早：P波提前发生，与窦P形态不同，通常为不完全代偿间歇。 ?房扑：1.P波消失，被规则的F波替代，等电线消失，II、III 、aVF、V1导联明显，频率250-300次每分，2.心室率取决于房室传导比例，3.QRS波一般正常。 治疗：1.药物治疗，减慢心室率（β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或洋地黄制剂）、转复房扑ⅠA和ⅠC类抗心律失常药，合并冠心病或充血性心衰时选用胺碘酮。2.非药物治疗，直流电复律是终止房扑最有效的方法，射频消融可根治。3.抗凝治疗。 ★房颤：心室率（律）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓是房颤病人的主要病理生理特点。 房颤的临床分类 名称 临床特点 首诊房颤 首次确诊（首次发作或首次发现） 阵发性房颤 持续≤7天（