男性不育症的诊断分解.doc

男性不育症的诊断 ???男性不育症的基本概念及病因 ??（一）定义 ????“夫妇不采取避孕措施，正常性生活 1 年未孕的称为不育。” [WHO，2000] 。 ??（二）流行病学和病因学 ????夫妇同居一年未孕的比率约为 25%，15% 的夫妇会寻求治疗，最终约 5% 夫妇无法治愈。 ????男性生殖功能低下的病因可以是先天或者后天性的泌尿生殖系统异常、男性 副 性腺感染、阴囊温度过高（如精索静脉曲张）、内分泌异常、遗传异常和免疫性因素。在 40% － 60% 特发性不育临床患者只发现精液检查异常，并没有相关的病史、体检、内分泌异常。精液检测可以发现精子数量减少（少精症）、精子活力减弱（弱精症）和精子形态异常（畸形活精子症）。通常这些异常合并存在，被统称为少－弱－畸形精子症（ OAT 综合征）。 ???基本诊断流程 ??（一）病史采集 ????询问婚后的不育时间长短，曾经采取的避孕措施，性生活的情况， 既往所进行过的不育检查与治疗。还应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确及治疗效果。 ????应当询问有无慢性呼吸道疾病。还应注意肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。有无结核性附睾炎和前列腺炎。睾丸癌、何杰金氏病、非何杰金淋巴瘤以及白血病等疾病及其治疗可能对生育力有损害。生殖器官部位进行放疗、癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害。注意有无睾丸损伤、精索静脉曲张病史、睾丸下降异常等病史。 ????尿道感染以及性传播性疾病可以通过（ 1 ）损伤附睾，导致梗阻性无精子症；（ 2 ）诱发产生抗精子抗体；（ 3 ）尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍而对男性生育产生不利影响。应当注意到衣原体感染是引发附睾炎的常见病因。部分外科手术将直接影响生育功能，应当详细询问。此外，还应当询问用药史和环境、职业因素。 ??（二）体格检查 ????阴茎检查 ：应注意有无尿道下裂或外科创伤性瘢痕、硬块或其他病理变化。应注意确定有无性传播性疾病。 ????睾丸检查 ：注意检查其位置、体积和质地。如果睾丸体积小于 11ml ，则提示生精功能不良。正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子。 ????附睾检查 ：正常的附睾可勉强触及，其轮廓规则而质软。轻轻扪诊不引起疼痛，疼痛性结节表明有附睾炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节提示为衣原体感染。附睾尾部的痛性肿胀或结节表明有淋球菌感染或炎症或一般尿道病菌，输精管结扎术后也可在尾部出现精子肉芽肿。附睾的囊性畸形可能与梗阻有关，也可能无关。 ????输精管检查 ：应触摸双侧输精管。正常的输精管通过两指间检查，感觉呈细的管状结构。然而，有时临床医生会遗漏双侧输精管缺如。因此，对于所有无精子症患者，特别是那些睾丸体积正常而射精量少的患者，均有必要重复检查是否正常，有无增粗、结节或触压痛，这些可提示有炎症。 ????阴囊检查 ：应当注意有无阴囊肿物以及精索静脉曲张， 需要对精索静脉曲张进行分级。 ????腹股沟检查 ：应仔细检查是否有腹股沟瘢痕，它提示既往可能施行过腹股沟管的相关手术，提示输精管存在损伤可能。腹股沟部位的瘢痕也可能提示过去或近期患有结核或性病淋巴肉芽肿。 ????前列腺检查 ：若病人没有任何副性腺疾病史、体征、尿或精液检查指标的变化，可不进行前列腺检查。前列腺直肠指诊时为柔软、规则、无痛，很容易辨认中央沟。疼痛的软性肿胀提示有炎症，疼痛常表现为向阴茎尿道放射的灼热感。 ??（三）化验诊断 ????1．精液分析： ????精子质量的标准化十分重要。精液分析的各项指标的标准值如下表（ WHO ， 1999 ）。精液分析标准（ WHO ， 1999 ） ???体积： ≥2.0ml ???pH ： 7.0-8.0 ???精子密度 ≥20 × 106 个 /ml ???精子数量 ≥40 × 106个 / 次 ???活力： 前向运动精子 ≥50% 或射精 60 分钟内快速运动精子 ≥25% ???形态学： 正常形态精子 ≥14% ???活度： 活动精子 ≥50% ???白细胞： 1 × 106个 /ml ???免疫珠试验： 粘附颗粒阳性精子 50% ???混合抗球蛋白试验（ MAR-test ）： 粘附颗粒阳性精子 50% ? ????精液分析的频度：如果精子质量达到 WHO 所列标准，一次精液分析即可满足要求。否则，至少需要两次精液分析检查，并应进行相关的其他男科学检查。 ????无精症（ Astenospermia ）－精液中无精子 ????少精症（