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变更分析方法 为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。 分析步骤： １、确定问题，即发生什么 ２、相关标准、规范的确立 ３、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度 ４、影响变更的因素 ５、辨明变更的特点、特征和具体情况 ６、对发生变更可能原因作一详细的列表 ７、选择最可能的变更原因 ８、找出相关变更带来的危险因素的防范措施 第三章 安全生产事故调查的原因分析 基本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度； 考试内容：第一节 事故调查取证一、熟悉事故调查取证一般原则；二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。第二节 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理论。 事故调查的取证 事故现场处理 事故有关物证的收集 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 事故原因分析时通常明确的内容 事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因） 分析可选择的事件发生顺序 事故原因分析的基本步骤 整理和阅读调查材料 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为） 确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质 确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态 物的不安全状态（机械、物质、环境） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当） 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良） 个人防护用品用具等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良 人的不安全行为 操作错误，忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 事故间接原因分析 技术和设计上有缺陷 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力 其他 事故致因理论 事故频发倾向论（事故频发倾向、事故遭遇倾向） 事故因果连续论（海因里希事故因果连锁论、博德的事故因果连锁、亚当斯的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、事故统计分析因果连锁模型） 能量意外释放论 事故频发倾向论 事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向 事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因 事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关 事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正 海里因希事故因果连锁（１） 海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素： （1）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的缺点的原因。 （2）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。 （3）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接原因。 （4）事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。 （5）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。 海里因希事故因果连锁（２） 海里因希事故因果连锁（３） 海因里希的因果连锁关系。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间一颗骨牌，则系列被中断，连锁被破坏。企业安全工作的中心，就是防止入的不安全行为，消陈机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年来一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点， 暴露了该理论的局限性。 博德的因果连锁 （１） 博德的因果连锁 （２） 1.控制不足——管理。事故连锁中