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江苏省教育工作先进个人 （优秀教育工作者）申报表 姓 名 工作单位 申报时间 江苏省教育厅制 填 表 说 明 一、本表采用A4纸规格打印，一式3份。 二、工作单位必须写全称，与单位公章一致。 三、表内的日期一律用公历和阿拉伯数字填写，格式为：1980.01。“照片”栏一律用小二寸证件照。 四、籍贯填写XX省（自治区、直辖市）XX市（县）。 五、有下列情况者，请在“特殊说明”一栏中标注：中国科学院院士、中国工程院院士、长江学者、特级教师、中小学班主任、中小学德育课教师、中小学德育工作者、高校辅导员、高校思想政治课教师、高校思想政治教育工作者。 六、个人简历从大中专院校毕业或参加工作填起。 七、“教学工作量”一栏由申报人按每学年课时数填写，所在学校审核；申报人为教授、副教授的，所在高校要在备注栏中注明完成学校规定的本、专科教学工作量情况。 八、申请人须对所填信息真实性负责并签字确认。 姓 名 性 别 （照片） 民 族 出生日期 政治面貌 教 龄 学 历 学 位 现任行政职务 行政级别 专业技术职务 特殊说明 近五年年度考核结果 通信地址 邮 编 手机 个人简历 时间 所在单位 从事工作 担任职务 曾获主要荣誉称号和奖励 获奖名称 获奖时间 授予单位 备注 近六学年教学工作量 学年度 工作量 （课时） 备注 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 申请人对上述所填内容真实性负责并签字： 先进事迹（不超过2000字） 所在单位意见 县(市、区)教育行政部门审核意见 省辖市教育行政部门 审 核意 见 省教育厅审核意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日