抗菌药物的合理应用讲解.ppt

细菌耐药性已成为全球关注的焦点 临床关注的耐药菌 产ESBL、质粒介导的Amp C 酶的肠杆菌科 耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE） 氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌 多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA、XDRPA、PDRPA) 多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB、XDRAB、PDRAB) 按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%。 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的44.9%。 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。 定 义 《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》全新发布 （国卫办医发〔2015〕43号） 抗菌药物临床应用指征 根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征。 严格掌握抗菌药物使用指征 细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。 严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施。 细菌感染目标治疗 不同病原菌选择不同抗菌药物 同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全不同 在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 ---首选药物 ---根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案。 细菌感染目标治疗 细菌感染目标治疗 经验治疗的疗效评估 根据病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案 根据先前的治疗反应调整用药方案 两者相结合。 细菌性感染正确的诊治流程： 先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药。 青霉素类 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 青霉素 【适应证】 适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。 也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎 破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。 广谱青霉素类 【适应证】 氨苄西林与阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素G相仿，对部分革兰阴性杆菌具有活性。 氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。 EB病毒合并化脓性扁桃体炎，不用广谱氨基青霉素，皮疹发生率高。 -复旦大学华山医院抗生素研究所 头孢菌素类 各种酶抑制剂复方制剂比较 碳青霉烯类 碳青霉烯类 头霉素类 青霉烯类 口服：法罗培南 链球菌属、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、多数肠杆菌科细菌具有良好抗菌活性。 对不动杆菌属、铜绿抗菌活性差。 对拟杆菌属有良好抗菌活性。 对多数β内酰胺酶稳定。 单环β内酰胺类 氨曲南 窄谱：需氧革兰阴性菌-肠杆菌科、铜绿假单胞 氧头孢烯类 拉氧头孢、氟氧头孢 肠杆菌科、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、MSSA、拟杆菌有良好抗菌活性 对铜绿活性较弱 拉氧头孢导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血，很大程度限制了临床应用。 抗铜绿β内酰胺类抗菌药物： 广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 四代头孢：头孢吡肟 β内酰胺类加酶抑制剂 碳青霉烯类：厄他培南除外 单环β内酰胺类：氨曲南（窄谱） 喹诺酮类药物 抗耐药G+菌的药物比较 抗耐药G+菌的药物比较 抗菌药物的特性-组织分布 肺/支气管： 几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活，单独使用时，临床疗效低于药敏试验。 环脂肽类：达托霉素，可被肺泡表面活性物质灭活，不用于治疗肺炎。 抗菌药物的特性-组织分布 脑脊液： 青霉素、氨苄西林 氯霉素 磺胺类 二代头孢：头孢呋辛 三代头孢：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶 四代头孢：头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 利奈唑胺 氟康唑 伏立康唑 抗菌药物的特性-组织分布 胆道系统： 头孢曲松 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类 应结合说明书 抗菌药物的PK/PD分类 PK/PD导向的抗菌药物应用--优化用药方案 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用