护理文书书写规范和要求标准讲解.ppt

护理文书书写规范神经内科 左艳 相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ?要求：内容与病历资料有机结合、相互统一避免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。 ?内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 ? 2010年11月省卫生厅下发关于废止《临床 护理文书规范（专科篇)》的通知。 ? 2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归档质量考评标准。 主要内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情表展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间件达 、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《 医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。 二、基本要求 1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士审核签名，签名应按规定清晰且容易辨认。 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 二、基本要求 ? 4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线划在错字上（并签名），不能出现涂改、割字。 ? 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。 ? 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。 二、基本要求 7、护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8、护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车 )”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察 、评估、治疗、护理）随时记录。 二、基本要求 9、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，启用时，挂在床尾并告知患者注意事项，要在护理记录注明开始时间。 10、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内及时据实补记。 11、各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物皮试结果阳性者需用红笔记录于体温单并注明日期。 二、基本要求 12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。 13、对危重、大手术后患者必须有护理三级查房记录，查房者要用红色笔签名以示确认。 三、临床护理文书管理的基本原则 1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养 。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 三、临床护理文书管理的基本原则 2、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、 使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃 、抢夺病历资料。 三、临床护理文书管理的基本原则 4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 三、临床护理文书管理的基本原则 5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单 、护理记录单、